Sobre la depresión.

En El Salvador, la depresión es causa común de consulta en el sistema de salud, junto con los trastornos de ansiedad. Esta entrada no agota el tema de la depresión, pero esperamos aportar información que ayude a comprender y dimensionar mejor la complejidad de este trastorno.

¿Qué es la depresión?
La depresión es un trastorno a largo plazo del estado de ánimo. Se caracteriza porque la persona muestra falta de interés o placer, irritabilidad, sentimientos de culpa o baja estima, trastornos en el sueño, apetito y/o el impulso o interés sexual, baja tendencia a la actividad física, baja energía y dificultad para concentrarse y tomar decisiones. Estos problemas pueden volverse crónicos o recurrentes, y llevar a dificultades sustanciales en la habilidad de un individuo para hacerse cargo de sus responsabilidades diarias [1]. El CIE-10 hace una clasificación de diversas formas de depresión (episodios depresivos, trastornos depresivos recurrentes, etc).

La doctora Mendoza-Burgos sostiene que “La diferencia entre tristeza y depresión es que la primera es pasajera y se da por algún suceso, una meta no superada o por la muerte de un ser querido. En cambio, la depresión es una constante que mina y transforma la calidad de vida” [2]. El riesgo de desarrollarla no se relaciona a ningún dato sociodemográfico en particular, como raza, nivel socioeconómico, educación, estado civil, etc [3], aunque tiende a ocurrir más comúnmente en mujeres [2]. El trastorno puede ser amenazante para la vida; se estima que el 15% de las personas con este trastorno se suicidan [4].

¿Qué tan grave es la depresión?
La mayoría de concepciones erradas sobre la enfermedad mental se centran alrededor de la depresión. Se asume que los pacientes tienen un tipo de tristeza que todos experimentamos ocasionalmente; que alguna gente simplemente piensa diferente, y que esta gente debería dejarse en paz, en lugar de brindarle tratamiento. También, erradamente, se ve la depresión como una debilidad de carácter, y si persiste, se asume que la persona solamente no tiene voluntad para cambiar [3].

La depresión puede ocurrir como un episodio único, o episodios repetidos. Perturba severamente la atención, concentración y motivación, por lo que se asocia con el deterioro de muchas funciones mentales [4]. Afecta cómo nos vemos y cómo vemos al mundo que nos rodea. La teoría de Aaron Beck [5] describe la manera negativa en que el individuo percibe su mundo, su futuro y a sí mismo/a, lo que es conocido como la tríada cognitiva. Esta teoría sugiere que los pensamientos negativos juegan un papel principal en el desarrollo y mantenimiento de la depresión. La depresión da pie a que la persona tenga percepciones distorsionadas de la realidad, y en casos severos, puede tener alucinaciones. Aunque algunos individuos aún funcionan cotidianamente durante un episodio depresivo, otros sufren una alteración significativa en su vida [6].

Se ha encontrado que la depresión es más perjudicial para la salud diaria que enfermedades crónicas como la angina, la artritis, el asma y la diabetes [7]. La Organización Mundial de la Salud considera que es un trastorno muy común, que afecta a 121 millones de personas alrededor del mundo, siendo la causa que lidera las listas de discapacidad en el mundo. Aunque puede ser diagnosticada y tratada en cuidado primario, se calcula que menos del 25% de personas afectadas tienen acceso a tratamientos exitosos. Las barreras que dificultan la detección y atención de esta dolencia incluyen la falta de recursos, la falta de entrenamiento en personal de salud y el estigma social asociado con el trastorno mental [6].

También es importante reconocer que la depresión puede presentarse junto a otros trastornos, como la esquizofrenia, el abuso o dependencia del alcohol u otras sustancias, trastornos de personalidad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos alimenticios y trastornos de ansiedad. De igual modo, la depresión se asocia a ciertas enfermedades físicas, como las del sistema neurológico y el sistema endocrino [8].

¿Cuáles son las causas y efectos de la depresión?
De acuerdo a Henríquez [8], el estudio de la depresión ha demostrado que en su origen están involucrados una variedad de eventos biológicos, psicológicos y sociales, y se manifiesta en la alteración de mecanismos biológicos. Pero para explicar el porqué y cómo una persona desarrolla la depresión, es insuficiente la noción tradicional de que ésta es una enfermedad con múltiples causas.

Las personas tienen mayor riesgo de padecer depresión cuando parientes de primer grado tienen antecedentes de trastornos del humor, cuando hay sensibilidad a las pérdidas, una identidad insegura, aislamiento y falta de redes sociales, sentimientos de indefensión, un patrón de pensamiento pesimista, y se sufre estrés en altos niveles. Las mujeres pueden padecerla debido a los cambios hormonales a los que están expuestas durante el embarazo, parto, menopausia y cada mes, pero también por factores socioculturales, como el machismo y una serie de exigencias dentro de la sociedad [2]. Estos factores que hemos mencionado se consideran de susceptibilidad, condiciones que anteceden al aparecimiento de la depresión y que son necesarias pero insuficientes en sí mismas para que la depresión aparezca [8].

Cabe aclarar que la evidencia de transmisión familiar de la depresión no significa necesariamente que hay un gen de la depresión, sino que hay una combinación de genes en las familias, cuyos efectos dependen del ambiente social y físico en el que se desarrolle la persona [8].

Hay un acontecimiento que precede de manera inmediata a la depresión, llamado tradicionalmente disparador o desencadenante. Un individuo con una o varias características mencionadas anteriormente, enfrenta cambios en el entorno social que alteran su vida y lo someten a un estado de estrés. El estrés es derivado de una situación que altera el equilibrio emocional y fisiológico, y que exige una adaptación difícil. Los acontecimientos perturbadores incluyen enfermedades, pérdida del empleo, accidentes, desastres socionaturales, muertes y separación; incluso acontecimientos que comúnmente no se consideran infortunios, como el matrimonio, el nacimiento de un hijo o hija, o la adquisición de nuevas responsabilidades en el trabajo. El riesgo es considerado mayor tras los llamados “acontecimientos de pérdida”, sea de un objeto, una relación personal o un vínculo social. Sin embargo, no hay ningún acontecimiento específico que garantice la aparición de la depresión [8].

Ante circunstancias difíciles, se pone en marcha una serie de mecanismos adaptativos dentro del cuerpo y se activan formas de pensar de autoderrota que le impiden a la persona superar la situación. A su vez, una serie de sucesos a nivel cerebral concreta la ocurrencia de la depresión: el estudio de los neurotransmisores ha confirmado la defectuosa transmisión de señales en los circuitos implicados en la regulación del humor, que descansan principalmente en los neurotransmisores norepinefrina y serotonina. Sobre todo bajo estrés, demasiado o muy poco del neurotransmisor puede ser liberado, y los receptores pueden responder demasiado débil o demasiado intensamente. La identificación de que la falla del sistema ocurre sobre todo ante la presencia del estrés nos permite suponer que la deficiencia del sistema existe de antemano, lo que a su vez sugiere que una condición heredada se expresa en ese desequilibrio químico [8].

En la corteza cerebral, hay una alteración en los sistemas que regulan los niveles del humor y de la actividad. Los pacientes deprimidos (y posiblemente los vulnerables a la depresión) tienen una mayor actividad metabólica del cerebro en general, pero una actividad disminuida en la corteza prefrontal izquierda, que dirige el juicio y el planeamiento. La amígdala, que regula la memoria de los acontecimientos emocionalmente significativos, está más activa de lo normal, lo que puede relacionarse con la ansiedad y el dolor asociados a la experiencia de la depresión. Los síntomas físicos incluyen perturbaciones del sueño (dificultad para conciliar el sueño, despertar temprano o dormir en exceso), pérdida de apetito, variación diurna de estado de ánimo y pulsión sexual disminuida [4]. Simultáneamente, se presentan las manifestaciones clínicas, tales como el decaimiento en el estado de ánimo, la pérdida del interés y de la capacidad de disfrutar, la reducción de la energía que conduce a una fatiga creciente y a la disminución de la actividad, entre otras. Estos sucesos son el efecto o el fenómeno provocado [8].

En ciertos casos, la depresión está acompañada por pensamientos delirantes que se relacionan con el estado de ánimo deprimido del individuo. Estos pensamientos pueden incluir creencias irracionales acerca de supuestas transgresiones personales, falsos sentimientos de culpa y la creencia de que uno merece ser castigado [4]. La experiencia de la depresión misma puede aumentar la sensibilidad al estrés. Así, menos estrés puede ser necesario para provocar cada episodio sucesivo [8]. La mayor tragedia es cuando la gente con depresión, convencida de que el resto del mundo estaría mejor si murieran, cometen suicidio, a veces tomando otras vidas en el proceso [3]. El comportamiento suicida incluye un espectro de conductas que se manifiestan por ideas, amenazas, intentos y, finalmente, suicidio consumado [5].

¿Cómo se trata la depresión?
El estigma de los problemas de salud mental es una barrera de acceso a los servicios de salud. La exclusión en salud puede reducirse en tanto que los gobiernos trasciendan la protección de los derechos individuales de las personas con enfermedad mental y promuvan en cambio la protección social en salud [6]. Pero el sistema de salud salvadoreño aún no da la respuesta debida a esta necesidad: la cobertura y los recursos son mínimos. Como caso concreto, encontramos que las pastillas de fluoxetina, para tratar la depresión, pueden tener un precio hasta 132% mayor que el precio internacional [9] (relacionado: El Salvador compra y vende medicinas a mayor precio) .

Ante la depresión, suele haber consejos como “cambiar la forma de pensar”, “llenarse de pensamientos positivos”, “evitar el ‘no puedo'”, y buscar asistencia espiritual, entre otras [2]. Estos lineamientos pueden influir en la mejora del estado de ánimo, pero cada caso es diferente y algunas personas requerirán de ayuda profesional (solo cambiar el patrón de pensamiento es una tarea que requiere tiempo y autodisciplina, una tarea titánica si la persona apenas puede salir de la cama). Dada la complejidad de este trastorno, la probabilidad de que tratamiento sea efectivo aumenta cuando se combinan fármacos, para aliviar los síntomas, y psicoterapia, para trabajar el núcleo de conflicto.

Por el lado de los fármacos, sobresalen antidepresivos conocidos como inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (IRRS), que elevan el nivel de actividad de la serotonina del cerebro. La fluoxetina, o prozac, ha sido efectiva en el tratamiento de los síntomas; otros fármacos que alivian la depresión son la paroxetina (Paxil), la sertalina (Zoloft) y los inhibidores de la monoaminooxidasa. Los y las profesionales en psicología pueden trabajar de cerca con otros profesionales, como psiquiatras, y tener conocimientos especializados sobre fármacos (el área de psicofarmacología), pero no pueden ni deben prescribirlos.

Las condiciones que hacen posible la manifestación de la depresión tiene un carácter socionatural, es decir, son aspectos biológicos que se relacionan a la estructuración psicológica de la persona, y esta estructuración es en buena medida producto del medio social y cultural en el que ella se desarolla [8]. Esto quiere decir que la depresión no proviene sólo de una alteración en el cerebro, sólo de la forma de ser de una persona o sólo de un acontecimiento en particular. Es, en suma, la interacción de una serie de factores de riesgo, tanto internos como externos al individuo.

Aaron Beck reconoce que existen errores típicos que todas y todos tenemos cotidianamente en nuestra forma de pensar, y que éstos son acentuados en personas con o propensas a sufrir depresión. Basándose en su experiencia clínica, Beck describe técnicas concretas para superar la depresión. No es éste el único ni el mejor enfoque para todas las personas, pero es uno de varios caminos a seguir, y resalta la importancia de redefinir el problema: ante situaciones sobre las que no se tiene control, la persona puede tomar control sobre sus propios pensamientos.

NOTA: para ahondar en la experiencia de la depresión severa, recomendamos el libro autobiográfico Nación Prozac (por Elizabeth Wurtzel).

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Referencias

[1] OMS (2005). La estigmatización y el acceso a la atención de salud en América Latina: Amenazas y perspectivas.

[2] Valle, A. M. (2006). Socavada por la depresión.

[3] Neubauer, D. (2007). Major Depression: What It Is and Isn’t.

[4] Rains, D. (2004). Principios de neuropsicología humana. McGraw-Hill Interamericana Editores: S.A.

[5] Rosselló, J., Berríos, M. (2004). Ideación suicida, depresión, actitudes disfuncionales, eventos de vida estresantes y autoestima en una muestra de adolescentes puertorriqueños/as. Revista Interamericana de Psicología. Vol. 38, Num. Pp 295-302.

[6] World Health Organization. What is depression?

[7] La Prensa Gráfica, La depresión es más dañina que algunas enfermedades crónicas.

[8] Henríquez, J. L. (2005). La causalidad estructural y la socionaturalidad de la depresión clínica. En J. L. Henríquez, Lecturas de Psicología del Comportamiento Anormal. Pp. 79-105. San Salvador: UCA Editores.

[9] Villatoro, C., Machuca, E. (2007). Estudio confirma alto pago por la medicina.