El nexo entre aborto y salud mental: ideología versus evidencia científica.

La petición de Beatriz de realizarse un aborto terapéutico ha sido un terremoto para un país que basa sus decisiones en juicios morales conservadores, ambivalentes y poco terrenales. Manuela, mujer embarazada, llegó con hemorragia a un hospital, el personal asumió que se había provocado un aborto y por ello se le condenó a 30 años de prisiónel juez que falló el caso afirmó que “su instinto materno debió haber prevalecido” y “que ella debió haber protegido al feto”“. En la cárcel se descubrió que era un cáncer linfático (no detectado antes por negligencia médica) el que generó esta pérdida del feto por la que se le criminalizó. Murió en la cárcel en el 2010, sin haber recibido tratamiento adecuado para su enfermedad ni la contención necesaria de los efectos de la quimioterapia. Dos niños quedaron huérfanos…esto, junto con el hecho de que era una mujer de escasos recursos, es importante tenerlo en mente a lo largo de este post.

El sitio de Amnistía Internacional hace un recuento del caso de Beatriz:

Beatriz, de 22 años, sufre problemas de salud que ponen su vida en peligro durante su embarazo. Tiene un historial de lupus, enfermedad en la cual el sistema inmunológico ataca los tejidos del propio cuerpo, y una enfermedad renal relacionada con el lupus.

A Beatriz se le ha diagnosticado un alto riesgo de morir a causa del embarazo si sigue adelante con él. Tres pruebas realizadas han confirmado que el feto es anencefálico (le falta gran parte del cerebro y el cráneo). Casi todos los bebés anencefálicos mueren antes del parto, o unas horas o días después de nacer.

Beatriz, actualmente embarazada de 23 semanas y con un hijo de un año de edad, desea poner fin a su embarazo para poder salvar su vida, y lleva pidiéndolo desde hace más de dos meses.

El aborto en El Salvador está penalizado en todas las circunstancias. En virtud del artículo nº 133 del Código Penal, toda persona que practique un aborto o trate de acceder a él puede ser condenada a largas penas de prisión.

Recientemente, la psicóloga salvadoreña Giannina Giammattei publicó el artículo Riesgos de la salud mental relacionados con el aborto, a propósito de Beatriz. Porque este tema no está tan estigmatizado que no puede estigmatizarse todavía más asociándolo a enfermedad mental. Abre con una petición bastante racional para un país irracional:

Propongo que como país consideremos la evidencia científica sobre el aborto.

La evidencia científica en contra del aborto, se entiende una vez que se termina de leer el artículo. El inicio del artículo es bastante moderado, hablando de factores de riesgo y no de causas. Para finalizar con “casi el 10% de la incidencia de todos los problemas mentales de salud, se podían atribuir directamente al fenómeno del aborto”. ¿El aborto es “causa”, entonces? ¿Abortar trae consecuencias terribles para la salud mental?

La lista de estudios que la autora menciona es una lista aleatoria, no exhaustiva, y mucho menos es el estado del arte en el tema. Son estudios del Reino Unido, Finlandia, Nueva Zelandia y Bielorrusia, realizados en décadas anteriores. La columna vertebral de su argumento es un estudio reciente, un meta-análisis realizado por Coleman (2011):

En referencia al aborto, una de las publicaciones científicas con mayor prestigio en el mundo, el British Journal of Psychiatry (BJP) informó en septiembre de 2011; sobre uno de los estudios más grandes sobre el aborto realizados por la comunidad médica. Dicha investigación fue un meta-análisis; que es una síntesis cuantitativa, es decir numérica de datos recopilados de varios estudios previos.

El estudio que la autora menciona, que puede verse aquí, ha sido duramente criticado y desacreditado por la comunidad científica, pues se ha encontrado que la metodología y por ende los resultados, fueron guiados por su ideología personal:

La autora del artículo, Priscilla Coleman, es una activista anti-aborto, y 11 de los 22 estudios que tomó de muestra para el meta-análisis fueron hechos por…Priscilla Coleman. Me parece que hay un poco de sesgo de publicación aquí, algo que ha sido confirmado estadísticamente por Ben Goldacre.

Jim Coyne ha realizado un examen detallado del artículo, exponiendo los juegos estadísticos que ella realiza con los datos.

[…]

Ella afirma que fueron [seleccionados] los mejores estudios, y que otros se excluyeron debido a una pobre calidad, pero parece que otros investigadores consideran el propio trabajo de Coleman como de pobre calidad.

[…] Este es un caso en el que los editores y revisores [de la BJP] fallaron en su trabajo, y eso ocurre con frecuencia. Ahora este estudio ha sido politizado y se utiliza por los movimientos anti-aborto para argumentar que el aborto debe ser prohibido…por el bien de las mujeres. Que es probablemente una de las pocas veces en que les han importado las mujeres involucradas.

Pero si quiere un resumen bueno y directo de por qué los estudios de Coleman debieron haber sido rechazados, este es el enlace.

Bad sciencie in The British Journal of Psychiatry

Conviene revisar los otros artículos que Giammattei cita en su artículo:

Gilchrist en 1995, reporto en el BJP que en mujeres sin historia psiquiátrica previa, la incidencia de auto agresión deliberada era 70% más alta entre las que habían tenido un aborto versus las que habían tenido un parto.

Este es un estudio realizado en Gran Bretaña entre 1976 y 1979 (es común que el año de publicación no sea el mismo en que se realizó la investigación). Gilchrist y otros (1995) reportaron que:

Los índices de trastorno psiquiátrico no fueron más altos tras el aborto o el nacimiento. Las mujeres con una historia previa de enfermedad psiquiátrica corrían más riesgo de desarrollar un trastorno al finalizar su embarazo, cualquiera que fuese el resultado […] En mujeres sin historia previa de enfermedad psiquiátrica, la auto-lesión deliberada (ALD) fue más común en mujeres que interrumpieron el embarazo (RR 1.7, 95% IC 1.1-2.6) y en mujeres a quienes se les negó la interrupción (RR 2.9, 95% IC 1.3-6.3).

Estos hallazgos indican que la morbilidad psiquiátrica tras el aborto inducido es similar a la posterior al nacimiento. 

De nuevo:

En mujeres sin historial temprano de enfermedad psiquiátrica, la auto-lesión deliberada (ALD) ocurrió significativamente más seguido en mujeres que pasaron por el aborto inducido  (RR = 1.7) o en mujeres a quienes se les negó el aborto (RR = 2.9).

La auto-lesión deliberada (que mayoritariamente implicaba sobredosis de drogas) no fue sólo en mujeres que abortaron. También en mujeres a quienes se les negó el aborto. Aun más, en el primer enlace a este estudio, el resumen menciona que la presencia de ALD se observaba en mujeres que ya tenían historial de ALD, sugiriendo que esta era una práctica existente antes de que abortaran o se les negara el aborto.

El siguiente estudio que Giammattei menciona:

Gissler describió en el British Medical Journal (BMJ) en 1996, que la incidencia de suicidio era seis veces mayor entre las mujeres que habían abortado versus las que habían tenido un parto.

Este un estudio sobre suicidio y embarazo en Finlandia, donde el aborto es legal, con datos de entre 1987 y 1994. Los datos se obtuvieron de registros de hospitales.  ¿Qué grupo era el que más cometía suicidio? Gissler y otros (1996) sostienen:

Las mujeres que cometían suicidio provenían de estratos socio-económicos bajos y tenían más probabilidades de no estar casadas, a comparación de otras mujeres que llevaron a término su embarazo.

La sobrerrepresentación de mujeres de estratos socio-económicos bajos se reporta en varios de estos estudios, y concuerda con la vulnerabilidad antes, durante y después de un aborto de quienes no tienen acceso a recursos materiales, de salud, educativos y afectivos a comparación de otros estratos. La incidencia del suicidio, entonces, puede no deberse al aborto mismo:

30 suicidios se cometieron después de que las mujeres dieran a luz  (42%), 29 después de un aborto (40%), y 14 tras un aborto natural (19%).

El aborto puede significar una selección de mujeres en mayor riesgo de suicidio debido a razones como la depresión. Otra explicación para los índices más altos de suicidio tras un aborto podría ser pertenecer a una estrato socio-económico bajo, poco apoyo social, y eventos vitales previos, o podría ser que el aborto es elegido por mujeres que tienen mayor riesgo de suicidio por otras razones. 

Considerando el perfil de quienes cometieron suicidio, suponemos condiciones de vida adversas previas al aborto; esto tiene más peso cuando vemos que hubo un porcentaje de mujeres que llevaron a término el embarazo que también cometieron suicidio. Siguiente estudio citado:

Fergusson informó en el Journal of Child Psychology and Psychiatry (JCPP) en el 2006 que el 42% de mujeres que habían tenido un aborto reportaban haber sufrido depresión al llegar a los 25 años de edad.

Giammattei se refiere a este estudio longitudinal de Fergusson, Horwood y Ridder, realizado en Nueva Zelanda, donde, según se explica en el artículo, el aborto es legal cuando la madre, el bebé o ambos corren riesgo (como en el caso de Beatriz); cuando el embarazo es por incesto, o según la edad, por violación; o cuando la madre tiene una discapacidad mental considerable. Pero no fue por el aborto que las mujeres tuvieron depresión. El dato exacto que reportan los autores es que “Cuarenta y dos por ciento de las mujeres habían resultado embarazadas en al menos una ocasión antes de los 25 años, y el 14.6% de ellas tuvo un aborto“. Ciertamente, se encontró una considerable asociación entre aborto y depresión, ansiedad, ideación suicida, dependencia del alcohol y uso de drogas. Pero no hay causalidad, como sostienen los mismos autores dentro del artículo:

Una amenaza importante a la validez del estudio viene de la falta de información de factores contextuales asociados con la decisión de buscar un aborto. Está claro que la decisión de buscar (o no buscar) un aborto tras embarazarse involucra un proceso complejo relativo a: a) qué tanto el embarazo es deseado; b) qué tanto la familia y la pareja apoyan que se busque o no el aborto; c) las experiencias de la mujer al buscar y obtener un aborto. Es posible, por tanto, que las asociaciones aparentes entre aborto y salud mental encontrados en este estudio puedan no reflejar los efectos traumáticos del aborto per se, si no otros factores asociados con el proceso de buscar y obtener un aborto. Por ejemplo, se puede proponer que nuestros resultados reflejan los efectos de un embarazo no deseado en la salud mental más que los efectos del aborto per se en la salud mental. 

Siguiente referencia:

Sôderberg  y Janzon reportaron en el European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology en 1998 que el 76.1% mujeres decía que no considerarían el aborto nuevamente.

¿El 76,1% de qué mujeres? ¿De la muestra, que provenía de cierto número de hospitales o clínicas? ¿Del país donde hicieron la investigación? ¿De todas las mujeres del mundo? Hay dos estudios con estos dos autores, del mismo año y en la misma revista. El primer estudio, “Selection bias in a study on how women experienced induced abortion“, trata de cómo buscaron hacer un seguimiento, un año después, a mujeres que en 1989 se habían realizado el aborto en un departamento de ginecología y obstetricia en Malmö, Suecia (donde el aborto es legal). En el resumen del artículo, los autores concluyen: 

Un tercio de las mujeres que pasaron por el aborto inducido no quisieron ser entrevistadas acerca de su experiencia emocional y somática del aborto un año después. La no-participación en el seguimiento se asocia con factores socio-demográficos que otros estudios sobre otros problemas médicos han mostrado que están asociados con mayor vulnerabilidad y morbilidad.

La no-participación también se asoció con un aumento de la natalidad durante los dos años posteriores [en otra sección del artículo se menciona que algunas mujeres tendían a embarazarse de nuevo motivadas por la culpa]. Esta gran proporción de no-participantes es materia de preocupación pues en cierto modo refleja la incapacidad del sistema de salud para establecer relaciones de confianza con estas mujeres.

[…] El apoyo por parte de su entorno y de la consejería que las mujeres encontraron en el sistema de salud público claramente influenció las reacciones psicológicas de las mujeres tras el aborto. 

El segundo estudio, Emotional distress following induced abortion: A study of its incidence and determinants among abortees in Malmö, Sweden, habla de los otros dos tercios de mujeres que sí asistieron a la entrevista de seguimiento al año. De las 1285 mujeres que se practicaron un aborto en esa clínica en 1989, 854 accedieron a la entrevista de seguimiento.

55% de las mujeres que se realizaron un aborto experimentaron sufrimiento emocional, y 16,1% continuaba con problemas emocionales leves en el tiempo de la entrevista. Lo cual no es nada sorprendente, pues el aborto en sí mismo no es una experiencia agradable y quienes se someten a ello dudosamente lo hacen por deporte.

 Este estudio reporta algo similar a los anteriores: las mujeres que sufrían problemas emocionales sobrerrepresentaban un bajo nivel socio-económico, tenían poco apoyo social, relaciones problemáticas con el padre de la criatura (¿se necesitan dos, se acuerda?) y deterioro de la relación con el padre biológico tras el aborto. También había una sobrerrepresentación estadísticamente significativa de mujeres activamente religiosas, con actitudes negativas hacia el aborto, que tenían una decisión ambivalente al respecto. No encontramos ningún 76,1% que dijera que no consideraría el aborto de nuevo (no necesariamente quiere decir que no esté, no lo encontramos), pero como contrapeso, los autores sostienen:

Hallazgos en otros estudios de seguimiento, sugieren que, de entre el 33% que no aceptó la entrevista para nuestro estudio, puede haber muchas mujeres para quienes el aborto fue un verdadero alivio [11].

Sobre todo, creeríamos, si literalmente les salva la vida. El último estudio que Giammatei menciona:

Sivuha escribió en el Journal of Prenatal and Perinatal Psych and Health en 2002, que el 35% de mujeres sufrían consecuencias post-traumáticas del aborto.

Hablamos de Mufel, Speckhard y Sivuha (2002), Predictors of Posttraumatic Stress Disorder Following Abortion in a Former Soviet Union Country (en Bielorrusia, donde el aborto es legal). En realidad, el porcentaje reportado de mujeres que sufrieron características de estrés postraumático es mayor, y lo sufrían si cumplían con cualquier combinación de estos factores:

[…] el reconocimiento de la vida, el apego, el tiempo, el número de semanas de embarazo, la coerción, el apoyo en la toma de decisiones, la deseabilidad [del embarazo] y la edad son todos predictores de respuestas negativas. Cuarenta y seis por ciento de la muestra sufría trastorno de estrés postraumático, siendo los mejores predictores la consideración de la vida del feto, el apego hacia él, el tiempo desde el aborto y el número de semanas del embarazo.

Otro sitio también lista los factores que aumentan la probabilidad de efectos psicológicos negativos tras un aborto: problemas psicológicos previos; coerción o persuasión para practicarse el aborto; creencias religiosas y visiones morales contrarias al aborto; abortos en etapas avanzadas del embarazo; cuando no hay apoyo de otros significativos o de la pareja; y cuando se practica el aborto por anormalidad genéticas o fetales. De modo similar, la Asociación Estadounidense de Psicología (APA) considera cuatro grandes factores.

Entonces, ¿el aborto deteriora la salud mental? Respondemos con nuestra palabra favorita: depende. Pero la decimos con propiedad. En realidad, la evidencia hasta hoy muestra que el aborto por sí mismo no provoca un trastorno mental de ninguna clase. Ciertamente viene con una cuota de sufrimiento psicológico, por factores personales y sociales, además del hecho en sí mismo según el significado que cada mujer le atribuya. El aspecto social es exacerbado en una cultura que amarra y culpabiliza a las mujeres en torno a la maternidad o a la ausencia de ella. Söderberg, Lanzon y Sjoberg también lo señalan en su estudio: “No es extraño que para muchas mujeres esta responsabilidad incrementada (ante decidir abortar o no) exacerbe una situación de por sí estresante”. 

No nos compete hablar sobre las experiencias de Beatriz. En esta revisión bibliográfica no es difícil detectar algunos factores de riesgo que nos hacen pensar en ella, como el decidir interrumpir el embarazo por una malformidad en el feto y no porque el bebé no sea deseado, planeado o no. O cómo mientras más avanza el embarazo, con la Corte Suprema de Justicia tomándose su tiempo para decidir sobre la vida de por lo menos dos personas (Beatriz y su hijo ya nacido), aumenta el sufrimiento y las probabilidades de que este sufrimiento se prolongue en el tiempo, aun si ella sobrevive. Pero esto y más sólo tiene una forma de averiguarse y no está a nuestro alcance. Ni sobre Beatriz ni sobre el resto de mujeres salvadoreñas que se encuentran con embarazos no deseados o de alto riesgo. 

Nos compete, más bien, tener a la mano toda el conocimiento posible sobre la experiencia del aborto, no únicamente la que habla del peor escenario. El aborto no existe en un vacío. La narrativa subyacente suele ser que una mujer “desnaturalizada” mata a su feto y, encima, desarrolla algún trastorno mental por ello. Los porcentajes son tentadores como argumento pero se han tomado de contextos europeos. Aun más, son estudios de países donde el aborto es legal, y aunque desconocemos la calidad del manejo global del tema, vemos que al menos hay registros de qué está ocurriendo. Las sistematizaciones son fundamentales, pero es grave valorar estadísticas ajenas al contexto propio en detrimento de la persona cuya vida está en riesgo. 

“Esta breve síntesis de los efectos del aborto en la salud mental no incluye todos los aspectos a tomarse en consideración al decidir sobre un tema tan relevante”, sostiene Giammattei. Si bien es importante el conocimiento de casos sistematizados, su artículo pinta un panorama errado con respecto a las consecuencias de un aborto. Para el debate de la despenalización del aborto en El Salvador, y desde la psicología, los aspectos a tomar en consideración son, entre otros, aquellos que permitan a alguien a tomar una decisión informada o apoyar a alguien que debe decidir (por ejemplo, a la Corte Suprema de Justicia, que lo necesita con urgencia). Considérese esto:

Combinar el aborto terapéutico por malformación con aborto por decisión es inapropiado. La mayoría de los abortos son en el primer trimestre. Hay un argumento para separar la interrupción del embarazo según periodo gestacional, pues así el impacto en la salud mental es visible y separado entre quienes están en el segundo y en el tercer trimestre. Es posible que interrumpir un embarazo debido a anormalidad fetal sea más estresante que terminar un embarazo no deseado en una etapa temprana.

Abortion and mental health: established facts reconsidered.

Como sostenía un artículo anterior, de existir un interés real en la situación de las mujeres que contemplan abortar o no, se estudiaría el problema desde otros ángulos. Intentar erradicar el aborto con la amenaza de sus efectos negativos sobre la salud (con la amenaza de un castigo, hablando en lenguaje conductista) niega el origen del problema. La evidencia que Giammattei presenta pareciera tender a psicopatologizar el aborto. El aborto generará gran diversidad de reacciones y es importante sistematizarlas para generar intervenciones acordes. Pero las reacciones por sí mismas no son una psicopatología. El duelo, para quienes consideran el aborto una pérdida a pesar de haberlo buscado, no es una psicopatología. Puede complicarse y convertirse en una, pero eso dependerá de la interacción de un sinfín de razones.

Dos meta-análisis recientes afirman que el aborto lleva a una deterioro de la salud mental. Revisiones previas han concluido que los efectos en salud mental posteriores a un embarazo no deseado son los mismos, sea que la persona de a luz o interrumpa el embarazo, aunque sí hay un riesgo incrementado sobre la salud mental con un embarazo no deseado. Los meta-análisis son particularmente susceptibles a sesgos en esta área. Los efectos físicos en mujeres con embarazo no deseado han mejorado grandemente con la legalización del aborto. Para mejorar los efectos en salud mental asociados a un embarazo no deseado, debemos enfocar la práctica y la investigación en las necesidades individuales de mujeres con embarazos no deseados, en lugar de en cómo se resuelve el embarazo.

To meta-analyse or not to meta-analyse: abortion, birth and mental health.

Un punto importante que rara vez se discute es la figura de la pareja. En el caso de Beatriz, comentarios al respecto preguntaban por qué se embarazó, como si el feto se hubiese generado espontáneamente en su vientre. No le corresponde a la opinión pública pedirle cuentas a ella sobre quién es el padre, pero sí comete una gran falla al invisibilizar las relaciones de pareja (ejemplo: An Examination of Intimate Partner Violence and Psychological Stressors in Adult Abortion Patients) y la paternidad misma y su rol como apoyo o como obstáculo en el tema del aborto.

La entrada en Wikipedia Aborto y salud mental, basándose en una revisión más amplia y actualizada de la literatura sobre el tema (aunque centrada en Estados Unidos), establece que el aborto no causa problemas de salud mental. ¿Y qué hay de América Latina, donde en la mayoría de países el aborto es legal? Para no hacer esto más largo, al final del post recomendamos algunos artículos e investigaciones. 

La salud mental entre mujeres que experimentan un embarazo no deseado refleja un número de factores. Refleja condiciones pre-existentes y simultáneas en la vida de una mujer que la colocan en mayor o menor riesgo de pobre salud mental en general, sin importar cómo lleve a término su embarazo. Refleja sus evaluaciones sobre el significado del embarazo y el aborto y sus evaluaciones de su habilidad para hacer frente a cualquier de esas opciones. También refleja las estrategias de afrontamiento de las emociones que puede experimentar a causa de su decisión. El contexto sociocultural local y global en que vive una mujer también afecta su salud mental tras un aborto. El estigma percibido con respecto a continuar un embarazo (por ejemplo, si es una adolescente soltera) o a tener un aborto puede influenciar la decisión que las mujeres tomen, cómo se siente con sus decisiones, y cómo enfrentan sus sentimientos. Agendas importantes para la investigación futura deben profundizar en la comprensión y el alivio de las condiciones que llevan al embarazo no deseado y al aborto, y a comprender las condiciones que dan forma a cómo las mujeres responden a estos eventos, con el objetivo último de mejorar el bienestar y las vidas de las mujeres. 

Abortion and mental health. Evaluating the evidence. 

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