Clasificaciones de enfermedades mentales: el DSM y la CIE.

En psiquiatría y psicología clínica se trabaja con clasificaciones de enfermedades, listas de criterios necesarios y suficientes para señalar la presencia de algún trastorno mental. Las clasificaciones que suelen utilizarse son el DSM-V, de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), y la CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Piense en clasificar la enfermedad mental como clasificar literatura. Para los propósitos de investigación y de ayudar a la gente con su lectura, quiero poder decir si un libro cae en cierto género: tal vez horror supernatural, ficción romántica o biografía histórica.

El problema es similar porque tanto como la enfermedad mental como la literatura están ampliamente definidos por el nivel de significado, lo cual involucra inevitablemente percepciones subjetivas. Por ejemplo, no hay forma objetiva de definir si un libro es una historia de amor o si una persona tiene un ánimo bajo. Este hecho es utilizado por algunos para sugerir que el diagnóstico de la enfermedad mental es “inventado” o “puramente subjetivo” pero esto no es cierto. Aunque la experiencia es parcialmente subjetiva, con frecuencia podemos ponernos de acuerdo sobre clasificaciones.

En adición a la pregunta sobre la utilidad científica, las definiciones psiquiátricas también involucran un lado filosófico. El aspecto filosófico es común en toda la medicina e implica la pregunta: “¿qué deberíamos definir como enfermedad?”. Por ejemplo, todos tenemos un nivel diferente de grasa corporal y tolerancia a la glucosa. ¿Dónde debemos marcar la línea que define obesidad o diabetes? De modo similar, todos experimentamos cambios de humor. ¿Cuándo deberíamos decir que alguien tiene depresión? Es fácil decir “cuando tiene un impacto negativo”, pero todavía tendríamos que escoger hasta qué punto se da ese impacto negativo, pues no podemos definir cada diferencia o comportamiento dañino como enfermedad. De lo contrario, todos nos consideraríamos enfermos. 

… Los buenos diagnósticos son creaciones humanas que nos ayudan a capturar mejor un grupo de síntomas relacionados que responden a un plan de tratamiento similar. Son herramientas, no verdaderas inherentes. 

[…] Además de las bases inestables de los diagnósticos, hay presiones de las compañías farmacéuticas (que quieren diagnósticos para vender tratamientos y no viceversa), compañías de seguros (que quieren cambiar o descartar diagnósticos porque les cuestan mucho dinero), organizaciones profesionales (que quieren ampliar el rango de problemas por los cuales cobrar), e investigadores (que quieren que su nombre se asocie al estudio de un trastorno específico). Así que con esto en mente, puede verse por qué el DSM es tan polémico y, dirían algunos, un desastre. La ironía es que cuando salga el DSM-V, no mucho cambiará. La mayoría de profesionales seguirá usando el mismo grupo de diagnósticos nucleares y el 90%  del manual será ignorado.

¿Qué se supone que hace la “Biblia de la Psiquiatría”? Los retos peculiares de una ciencia incierta [en inglés].

Puesto que estas clasificaciones son creaciones humanas, tienden a variar entre grupos de profesionales y a lo largo del tiempo. En algún momento de la historia, por ejemplo, la homosexualidad se incluía como enfermedad. Al DSM erróneamente se le llama “la Biblia de la psiquiatría”, cuando su contenido está regido por el avance de los conocimientos y la evidencia. Pero no es extraño que cualquier persona revise la sección de trastornos de personalidad o de trastornos del ánimo y se identifique con varios de los síntomas, llegando incluso a autodiagnosticarse. Los manuales de enfermedades son una serie de criterios para llegar a un diagnóstico pero requieren un juicio clínico y experto para utilizarse de modo responsable.

A pesar de lo útiles que pueden resultar, se corre el riesgo de olvidar lo esencial en un trastorno mental: la vivencia del paciente, cómo el paciente experimenta y comprende su condición. Así, hay algunas voces en psiquiatría que abogan por comprender la experiencia subjetiva del paciente e incluso borrar el sistema del DSM:

Los clínicos con más experiencia escuchan cuidadosamente la historia personal y familiar del paciente. Sopesan esta narrativa a la luz de algunas categorías diagnósticas generales y llegan a una comprensión “gestáltica”de la condición de su paciente. Claro, en psiquiatría -y en otras profesiones de salud mental— se requiere jugar con terceras partes que proveen el pago de los servicios y el código oficial del DSM que indica el trastorno del paciente.

Pero esto no significa que los psiquiatras pongan todo el peso en la aproximación de categorías del DSM para comprender lo que llamamos “trastornos mentales”. Este término en sí mismo es problemático pues perpetúa la dualidad cartesiana “mente-cuerpo”. Ciertamente, el DSM-IV (1994) aceptó este problema. Ningún término es perfecto pero yo preferiría que fuese un “Manual de Enfermedades Neurocomportamentales” o simplemente “Manual de Trastornos Psiquiátricos” más que de “trastornos mentales”.

Haciendo los títulos a un lado, este es el problema: el encuadre del DSM hace muy poco por iluminar al clínico acerca del “mundo interno” del paciente que consulta.

Según una encuesta mundial realizada en el 2011, la mayoría de profesionales en las disciplinas de salud mental se inclina por usar la CIE-10. Geoffrey Reed, a cargo de esta encuesta y de la elaboración del CIE-11, recalca en esta entrevista que el DSM proviene de una única entidad profesional estadounidense, la APA, mientras que el CIE es un sistema de clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud (y es un sistema que abarca mucho más que trastornos mentales):

A medida que los estándares de formación de la psicología fueron mejorando en todo el mundo y la ciencia psicológica florecía, los psicólogos se cuestionan cada vez más si los productos y procesos diseñados para psiquiatras cubren sus necesidades. De forma similar, la comunidad internacional cada vez está menos dispuesta a aceptar que la academia norteamericana sea mejor, o que sus productos científicos sean superiores de forma automática, así como el hecho de que las conceptualizaciones norteamericanas compartan sus necesidades.

Del mismo modo, los Estados Miembros de la OMS quieren asegurar que sus propias prioridades para sus sistemas de salud y sus particularidades culturales y lingüísticas sean reflejadas en el sistema de clasificación, en el que se basa en parte la definición de sus responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La naturaleza y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos norteamericanos sea el más adecuado. Por este motivo, la OMS está inmersa en un proceso global y multidisciplinar para el desarrollo de la CIE-11.

Ciertamente, el DSM ha sido más usado en la investigación y por lo tanto tiene mayor representación en publicaciones [científicas]. Sin embargo, encontramos el patrón opuesto en la práctica clínica. El Gobierno de España está obligado a presentar sus estadísticas de salud a la OMS usando la CIE.

[…] Creo que tienes mucha razón en mencionar que la psicología es algo más amplio que la salud mental, siendo ésta una razón importante por la que la psicología debería considerar la CIE como su sistema estándar de diagnóstico. En todas las demás áreas de salud, la CIE está aceptada internacionalmente como el estándar para el diagnóstico y clasificación, y no existe competidor al respecto.

En esta entrevista, a Reed se le pregunta por las críticas que está recibiendo el DSM-V, sobre la llamada “psicopatologización de la vida cotidiana”: considerar trastornos mentales condiciones como la timidez, la apatía, el duelo, entre otros. Sobre si estas críticas aplican al CIE-11:

Creo que hay dos aspectos a tener en cuenta en relación a estas críticas. El primero se basa en un discurso más general sobre la naturaleza de la enfermedad mental, en línea con el trabajo de Thomas Szasz, que cuestiona la existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud mental como un instrumento de control social. Yo pienso que ésta es una discusión importante, pero si ésta es tu perspectiva, la CIE no va a hacerte más feliz que el DSM.

El segundo aspecto de esta crítica se relaciona con el etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho más comunes, con mayor tasa base y menor umbral que han sido consideradas previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de la experiencia normal […]

La OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemáticas, por varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de fármacos y marketing, lo cual interesa fundamentalmente a las compañías farmacéuticas. Segundo, cuando todos los países del mundo se enfrentan a difíciles decisiones sobre la distribución de recursos de salud, estas propuestas tienen el potencial para desviar recursos de condiciones más graves que sí tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan en la distribución de fármacos con efectos secundarios potencialmente graves a personas que realmente no necesitan medicación. Cuarto, es probable que las prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drásticamente, lo que hará más difícil para la OMS convencer a países miembros para que hagan de la salud mental una prioridad, ya que parecerá mucho más complicado.

Los manuales de “enfermedades mentales” no son ni pueden ser una “biblia” para los profesionales de salud mental. Son una valiosa guía para la práctica clínica pero exigen de los profesionales que los utilizan experticia, observación cuidadosa y, en ocasiones, mantener una posición crítica ante intereses que pueden no ser los del paciente.

Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene un paciente.

– Sir William Osler (médico canadiense, 1849-1919).

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