Anorexia nerviosa: IV. “Ana”, problema de salud pública.

A mediados del siglo XX, la anorexia se explicaba científicamente como capricho y coquetería, obsesión, histerismo, fobia, esquizofrenia y hasta simulación (Porot, 1961; Yepes, 1990). Aún en la actualidad, las concepciones erróneas se mantienen; por ejemplo, la revista Planeta Alternativo (2005) nombra un artículo sobre anorexia “el precio de la vanidad”. Pero las personas que luchan contra la anorexia nerviosa recalcan que estas enfermedades no tienen que ver con la ingesta de alimentos, sino que implican enfrentarse a una situación traumática, ser controlado por ideas de perfección, sentimientos de inadecuación y descontrol, aislamiento, y pensamientos negativos sobre ellas mismas y el estado de sus cuerpos.

En este sentido, tratar la anorexia como un problema meramente relacionado a la comida, creer que tiene una base comportamental genética, ver el problema como patología individual o tratarlo sólo a través de farmacéuticos, ayudan a mantener el problema, porque niegan su amplitud. Posicionarse contra la anorexia implica aceptar una compleja multicausalidad tras este problema. Cada persona que sufre este desorden no puede aprender a desechar la comida como forma de afrontamiento hasta que las causas subyacentes de este afrontamiento se descubran.

Lasegue calculaba que alrededor del 10% de las pacientes con anorexia perdían la vida. Estudios más recientes (Toro y Vilardell, 1989; La Prensa Gráfica, 22 de junio de 2003) arrojan datos ligeramente más altos: el porcentaje es entre 10% y 20%. El riesgo de muerte por complicaciones resultantes se estima en un 6%-15%, siendo la mitad de las muertes, suicidio (Lock et al, 2001). Toro y Vilardell (1989) agregan a estas estadísticas que una cuarta parte de las personas afectadas mantienen una situación de cronicidad, la cual trae desadaptación laboral, social, familiar y sexual a largo plazo.

Hasta hace poco, existía la creencia arraigada de que sólo las jóvenes de raza blanca y de clase media y media-alta podían sufrir la enfermedad, y de hecho, es así como se caracteriza el grupo sociodemográfico. Pero el sitio web Something Fishy (s/f-b) enfatiza que cualquier persona puede sufrir de anorexia, sin importar el sexo, la edad y la etnia. Los estudios de prevalencia no son del todo confiables, porque pueden afectarse por dos razones: primero, porque personas con anorexia pueden declinar participar en el estudio, por diversas razones, incluyendo la negación de su enfermedad; segundo, porque suelen seleccionarse sólo los casos que presentan el cuadro clínico completo, dejando de lado la población con morbilidad subclínica o “parcial” (Wilson, Heffernan y Black, 1996). Antes de 1980, era altamente improbable que la información sobre la enfermedad se alejara del estereotipo de la mujer joven de raza blanca de clase media/alta, y por tanto, muchas mujeres de otras razas no reconocían y/o no se les reconocía su problema.

Los estudios recientes, que hablan del incremento de esta enfermedad en las mujeres hispanas, no necesariamente reflejan una nueva tendencia, sino el hecho de que los investigadores y los medios de comunicación han comenzado a prestarle atención al tema (Lisa Rubin, estudiante de doctorado de psicología clínica en la Universidad Estatal de California, en La Prensa Gráfica, 8 de junio de 2003). Muchos investigadores se están centrando en el porqué del aumento de casos de desordenes alimenticios en personas de color, hispánicas y asiáticas (Something Fishy, s/f-c), pero las razones psicológicas por las que las mujeres de otras razas desarrollan desórdenes alimenticios son las mismas: problemas familiares, mecanismos negativos de enfrentamiento, historial de abuso, problemas de pareja y la necesidad de hacer frente al estrés, el dolor, la rabia y la baja autoestima. En adición a todo ello, deben enfrentarse a la discriminación. Mientras las culturas se integran y compiten en el mercado profesional y se enfrentan a las presiones para triunfar, pueden encontrarse con discriminación, y con el retrato social de la mujer profesional “exitosa, inteligente, hermosa y delgada”.

En Argentina, la incidencia de la anorexia y la bulimia está fuera de control: el porcentaje de víctimas, basada en la población, es tres veces más grande que el de Estados Unidos. Las mujeres en Argentina tratan a cualquier costo de verse lo mejor que puedan, y están obsesionadas con su cuerpo. Se culpa al machismo, a los inmigrantes italianos que se instalaron en Argentina y su búsqueda de la moda, y hasta del clima político-económico volátil. En todo caso, la mujer que no entra en el ideal de belleza argentina termina en un mundo de autoaborrecimiento. En Japón, según los Ministerios de Salud, Trabajo y Bienestar, un 2% de jóvenes japonesas entre 16 y 18 años sufren de anorexia, y un 10% corre el riesgo de padecerla. Este estudio se realizó con 1,409 alumnas de penúltimo y último curso de secundaria en 15 centros educativos del país. El sitio web Something-fishy.com también ha manifestado el incremento de la prevalencia de la enfermedad en ese país. En España, la anorexia afecta a entre el 1% y el 3% de la población. En el 2003, el gobierno de ese país lanzó en Internet un juego que consistía en crear un personaje virtual y guiarlo durante cuatro semanas, enfrentándose a situaciones que debía superar para ganar “puntos de salud”. Con esto se buscaba emitir mensajes positivos que incidieran en aspectos básicos: alimentación, entorno, autoestima, valores, modelos (La Prensa Gráfica, domingo 5 de octubre de 2003).

Xavier Estivill ha subrayado que todos los trastornos psiquiátricos son complejos y que a ellos no sólo predispone la variante en un gen, como se mencionó anteriormente, sino que además actúan otros factores, como el metabolismo, la personalidad, el estrés, la adaptación al entorno y la cultura. “Una persona en un país del Tercer Mundo donde el problema principal es la desnutrición nunca sufrirá anorexia”, insiste Estivill (Consumaseguridad, 2004). Pero esto no es del todo acertado. “El perfil epidemiológico nutricional de la población centroamericana y latinoamericana, en general, está cambiando drásticamente. Hoy en día, se está dando una combinación de problemas propios de países altamente desarrollados y países pobres: tenemos problemas de desnutrición, obesidad, anorexia y bulimia, estos últimos presentes pero poco visibles porque se mantienen a discreción en la intimidad del seno familiar”, comenta Gerardo Merino, de la Organización Panamericana de la Salud, OPS (en Mejía León, 2003).

Con la homogeneización de la cultura, específicamente la difusión de los parámetros estadounidenses, muchos países tercermundistas comparten con este país los mismos intereses, creencias y estereotipos, incluyendo la búsqueda de la belleza y la delgadez. Más allá de esto, la génesis de la anorexia no es, como ya se dijo, la alimentación; tampoco es un problema exclusivamente de causalidad social. Ciertamente la disponibilidad de comida puede ser fundamental para que se de o no este trastorno. Pero si también entran en juego factores de la persona, sobre todo en cuanto a autovaloración y control, y su contexto inmediato, no hay porqué excluir de los grupos en riesgo a determinados países.

Se habla de la incidencia de la enfermedad en mujeres hispanas, que supuestamente ha ocurrido en la última década, con la aparición de modelos que representan un nuevo ideal para esta cultura. Pero ya en la década de 1970 se habían descubierto los primeros casos de anorexia en El Salvador (Rivera, 2003). Las pacientes ingresan, por lo general, a hospitales privados, como el Hospital de la Mujer y el Ginecológico, aunque hasta el 2003, se conocía de dos casos internos en el hospital Rosales. Rosa de Valencia, psiquiatra salvadoreña, relata que en ocho años sólo ha atendido diez casos; esto no significa que haya poca incidencia, sino que la mayoría no acuden a consulta. Según Alexandra Hill, de la Fundación Salvadoreña Antidrogas (FUNDASALVA), en el país se comenzó a detectar que las mujeres que acudían a esta institución por problemas de adicción también presentaban trastornos alimenticios (Mejía León, 2003). Actualmente en el país, para englobar la anorexia, bulimia y alimentación compulsiva se utiliza el término Trastorno de la Conducta Alimentaria, TCA.

Los días 2 y 3 de julio de 2005 se realizó en San Salvador el Primer Seminario Internacional de Trastornos de la Conducta Alimentaria, siendo un esfuerzo interinstitucional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la Fundación Antidrogas de El Salvador (FUNDASALVA), y El Centro Renfrew, Organización de Estados Unidos, dedicada a la atención integral de pacientes con desórdenes alimenticios. El objetivo de este seminario era hacer un acercamiento multidisciplinario a la prevención, educación y tratamiento de la anorexia, bulimia y alimentación compulsiva (OPS, 2005). FUNDASALVA y la OPS coinciden en que hasta el momento, no hay estadísticas en El Salvador que reflejen la realidad de los trastornos alimenticios, por lo que no se conoce su verdadera dimensión (Mejía León, 2003).

Regresando al plano global de la enfermedad, hay que retomar aquí una observación realizada en un apartado anterior: la anoréxica no necesariamente se somete a una dieta aislada. De hecho, en Internet se encuentra la comunidad genéricamente denominada “pro-ana[1]”. Esta comunidad básicamente consiste en sitios web en los que las personas con anorexia se reúnen para hablar de dietas, aconsejarse sobre los laxantes y píldoras que pueden tomar y para darse ánimos unas a otras (“thinspiration” o “inspiración a estar delgada”), mostrando fotos ya sea de modelos esqueléticas o de personas excesivamente obesas. A veces llegan a hacer dietas en conjunto, poniendo lineamientos de qué comer, más los registros de cuánto pesan al inicio, y cuánto deben pesar al final de la dieta. Para este trabajo, se hizo el seguimiento de dos webrings (o “cadenas de sitios web”) y un diario comunitario. Los primeros “Pro Ana En Español[2]” y “La MáS DeLGaDa DeL MuNDo[3]” consistían en una lista de diarios personales pertenecientes a jóvenes anoréxicas; el segundo, “Dancers With Issues[4]”, es un grupo de bailarinas con desórdenes alimenticios. El contenido de estos sitios refleja las distorsiones cognitivas y las conductas que han sido mencionadas a lo largo de esta investigación, y no es raro encontrar elementos como el rechazo a la familia, la presión y altas expectativas con las que deben lidiar (generalmente provenientes de sí mismas, a excepción de las bailarinas), y hasta historias sobre abuso sexual previo a la instauración del cuadro. Algunas de las personas que escriben para estas páginas son adultas, que dejan entrever que han lidiado con la enfermedad por años, pero no están dispuestas a deshacerse de ella.

Este movimiento es poco visible actualmente, pero sigue vigente. Como aclaran gran cantidad de sitios web dedicados a la salud, los sitios pro-anorexia han sido censurados, pero ello no significa que hayan sido erradicados. Al contrario, han crecido en cantidad y fuerza, pero de modo más cauteloso, incluso subversivo. El sitio dedicado a diarios en línea Livejournal.com tiene una lista interminable de individuos y comunidades que dedican ese espacio en la red a glorificar la anorexia y demás trastornos alimenticios, y todo lo que implican (rechazo de la ayuda, y hasta violencia autoinflingida), ya sea a través de fotos, poemas o simplemente el compartir las experiencias con los demás.

La controversia de la existencia de los sitios web pro-anorexia ha llevado a que se haga una petición en Internet[5] para permitir la existencia de los mismos, la cual hasta la fecha lleva recabadas 11,443 firmas. La persona al frente de esta petición sostiene: “decir que la gente puede adquirir anorexia o bulimia de la Internet es como decir que alguien puede adquirir SIDA por hablar por teléfono con alguien que tiene el virus (…). No fue hasta que la gente estaba compartiendo sus realidades conmigo en chat roomsy foros de discusión, que finalmente me di cuenta de que estos desórdenes no mejoran. Vi a las mismas personas con los mismos problemas repetir el mismo ciclo, una y otra vez. Era infierno y miseria. Me di cuenta que yo estaba condenada a eso por el resto de mi existencia si no hacía algunos cambios (…) no podemos ‘mejorar’ hasta que queramos, así que por favor no traten de forzarnos a recuperarnos o a callarnos; esa no es la forma de hacer frente al problema”.

Al margen de la discusión acerca de lo “terapéutico” que pueden ser los sitios pro-anorexia, es notable la visión que se ha tomado de esta enfermedad, ya no viéndose como tal sino como un estilo de vida.

Ante la magnitud de esta problemática, las perspectivas no son alentadoras. Desde la confusión acerca de qué es causa y qué es efecto, hasta la existencia de casos con cuadros parciales de la enfermedad, resulta difícil hacer una aproximación que, en un futuro cercano, asegure un tratamiento efectivo y la disminución de casos. La anorexia de por sí es un trastorno difícil de curar, y está el riesgo de que se vuelva crónica, al punto que acompañe a la persona por el resto de su vida. En este sentido, Riobó (2001) hace énfasis en lo fundamental de la prevención de la anorexia nerviosa. Se debe educar a la juventud sobre la alimentación: la importancia de alimentarse adecuadamente, y los riesgos de no hacerlo. Las medidas de una política de prevención deben incidir en todos y cada uno de los factores de riesgo de la enfermedad. Los programas preventivos propuestos por esta autora se dividen en tres niveles:

1. Prevención primaria: implica una acción directa para reducir la incidencia del trastorno, a través de atender aspectos que condicionan su desarrollo. Un programa de prevención primaria aborda de modo primordial la información. Esta información, acerca de los factores de riesgo y las consecuencias de la anorexia debe ir dirigida, no sólo a los sujetos propensos a padecerla y sus familias, sino a la población en general. También debe preverse la modificación de conductas precursoras de la enfermedad, por medio de programas que incidan en la corrección de las mismas; la conducta más frecuente a corregir es la que establece que niñas y adolescentes varíen la dieta por motivos no justificables, o se inicien en dietas restrictivas, a espaldas o con el aval de la familia, con la finalidad supuesta de mejorar su figura. Una tarea preventiva es fundamental en aquellas subpoblaciones en los que la delgadez es la norma, como las bailarinas. A su vez, se requiere la acción sobre los estereotipos culturales, sensibilizando a la población del riesgo que conlleva la actual presión cultural que potencia los aspectos estéticos, la promoción de una figura inalcanzable y la belleza física como sinónimo de éxito.

2. Prevención secundaria: conlleva facilitar intervenciones encaminadas a reducir el tiempo entre el diagnóstico del trastorno y el inicio del tratamiento y su buen resultado. Busca procurar tratamiento rápido a las adolescentes que ya han caído en la enfermedad, a la vez que se ponen en marcha iniciativas necesarias para informar a los responsables de la educación acerca de las conductas de riesgo. En la anorexia, es necesario hacerse un diagnóstico precoz, para evitar la pretensión de resolver el problema médico desde una perspectiva somática. Posteriormente, se debe aplicar un tratamiento correcto, que incluya todas las áreas relativas al trastorno: dieta, peso, figura, cogniciones, y relaciones interpersonales. Los chequeos médicos en escuelas, colegios y universidades son primordiales para la detección de casos.

3. Prevención terciaria: supone eliminar o reducir los síntomas o complicaciones de la enfermedad, una vez esta ya ha aparecido. Este tipo de prevención es utilizado sobre todo en pacientes crónicas, cuando sus familias, después de repetidos intentos de tratamiento, se pueden sentir fracasadas, resignándose a la evolución de la enfermedad. En estos casos, se espera un desenlace fatal, pero se debe buscar la forma de pactar la supervivencia y calidad de vida con la paciente. Aquí entra la aceptación de condiciones y pactos con respecto a otras, entre los miembros y la paciente, para que el marco familiar no se deteriore y se viva en mejores condiciones.

La mayoría de propuestas de prevención se centran en intervenciones en escuelas y colegios, pero al no saber suficiente sobre las causas e incluso sus factores de riesgo, es difícil diseñar intervenciones efectivas. La dieta se discute constantemente como un posible blanco de programas preventivos, pero debido al alto número de mujeres que hacen dieta, un programa de este tipo debería apuntar de modo indiscriminado a la mayoría de la sociedad. El tratamiento de la anorexia debe conllevar un entendimiento de su etiología y mantenimiento, y de modo recíproco, la investigación en los mecanismos y resultados de las diferentes terapias permitan ahondar en la naturaleza de estos desordenes (Wilson et al, 1996).

El lineamiento II de la Propuesta de Reforma Integral de Salud (2000) de El Salvador también enfatiza el modelo de atención desde la prevención primaria: “se deberá motivar la promoción de la salud, fomentar la prevención, y aumentar la capacidad de resolución de los proveedores del primer nivel de atención en el cuidado de las enfermedades” (p. 31). Además, pide que la atención primaria de salud deben responder al perfil epidemiológico de la población, otorgando atención integral a la familia y sus necesidades, desde una perspectiva que incluya al medio ambiente; “por su papel central en el desarrollo de la familia y de la comunidad, el modelo de atención deberá poner particular énfasis en el apoyo a la mujer” (p. 32).

En teoría, esto es lo que se necesita para hacer frente a la anorexia nerviosa. De este modo, el reto mayor lo constituiría la detección de factores de riesgo. Pero el sistema de salud salvadoreño aún debe dar el paso primordial para tomar en serio esta enfermedad: considerarla una problemática de salud pública. La falta de interés en un registro estadístico acerca de la prevalencia de la anorexia confirma que esto no ha ocurrido. A partir de otorgarle a esta enfermedad la atención que merece, se podrá comenzar a hacer un trabajo directo, que incluya la información, el diagnóstico precoz y un tratamiento multidisciplinar. Asimismo, se podrá contrarrestar el efecto nocivo de la homogenización cultural.

La mayoría de los factores psicológicos subyacentes a un desorden alimenticio son los mismos para el hombre y la mujer: baja autoestima, necesidad de aceptación, depresión, experiencias de abuso y/o poca habilidad para hacer frente a las emociones y asuntos personales. Los parámetros del medio social juega un rol importantísimo en la tolerancia y hasta el desencadenamiento de esta afección psiquiátrica, pero en última instancia, es la situación de vida, el entorno e incluso los genes, los que dejan abierta la posibilidad de que una persona, de cualquier edad, sea hombre o mujer, desarrolle la anorexia nerviosa.

***

Bibliografía

Baron, R. (1999). Nutrition. En Tierney, L., McPhee, S., Papadakis, M. Current medical diagnosis & treatment (38ª edición). Estados Unidos: Appleton & Lange.

Bay, L., Herscovici, C. (1993). Anorexia nerviosa y bulimia. Amenazas a la autonomía. Buenos Aires: Paidós.

Consejo de Reforma del Sector Salud. (2000). Propuesta de Reforma Integral de Salud. San Salvador: República de El Salvador.

Coon, D. (1998). Psicología. Exploración y aplicaciones (8ª edición). México: Thomson Editores.

Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral, FELANPE (1999). Terapia Nutricional Total. Guía de trabajo participantes. (2ª edición). Bogotá: Abbot Laboratories.

Freud, S. (1997). Compendio del psicoanálisis. En Freud, S. Obras Completas 1938 (1940). España: Biblioteca Nueva.

Garner, D. (1995). Terapia cognitiva para la bulimia nerviosa. En Feinstein, S., Sorosky, A. (compiladores). Trastornos en la alimentación. Bulimia, obesidad y anorexia nerviosa. Buenos Aires: Nueva Visión.

Henríquez, J.L. (2005). Apuntes sobre el origen de la anorexia nerviosa. En Lecturas de Psicología del Comportamiento Anormal. San Salvador: UCA Editores.

Humphrey, L. L. (1995). La dinámica familiar en la bulimia. En Feinstein, S., Sorosky, A. (compiladores). Trastornos en la alimentación. Bulimia, obesidad y anorexia nerviosa. Buenos Aires: Nueva Visión.

Kanner, L. (1971). Psiquiatría infantil. (3ª edición), Buenos Aires: Paidós-Psique.

Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Dare, C. (2001). Treatment manual for Anorexia Nervosa. A family-based approach. New York: The Guilford Press.

Miller, B., Keane, C. (1978). Encyclopedia and dictionary of medicine, nursing and allied health (2ª edición). Estados Unidos: W.B. Saunders Company.

Organización Mundial de la Salud (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diágnostico. Madrid: OMS.

Porot, A. (1961). Diccionario de psiquiatría clínica y terapéutica. Barcelona: Editorial Labor S.A.

Rains, D. (2004). Principios de neuropsicología humana. México: MvGraw-Hill Interamericana.

Riobó, P. (2001). La alimentación y sus trastornos. Madrid: Cooperación Editorial.

Sarason, I., Sarason, B. (1996). Psicología anormal. El problema de la conducta inadaptada. México: Prentice Hall.

Toro, J., Vilardell, E. (1989). Anorexia nerviosa. Barcelona: Martínez Roca.

Wilson, C. P. (1995). La psicoterapia psicoanalítica de la anorexia nerviosa bulímica. En Feinstein, S., Sorosky, A. (compiladores). Trastornos en la alimentación. Bulimia, obesidad y anorexia nerviosa. Buenos Aires: Nueva Visión.

Wilson, G. T., Heffernan, K., Black, C. (1996). Eating disorders. En Mash, E., Barkley, R. (editores). Child Psychopathology. Guilford: New York.

Yepes, L. (1990). Trastornos de la alimentación. En Toro, R., Yepes, E. Psiquiatría. Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB).

Revistas y periódicos

La Prensa Gráfica (2003, 8 de junio). Mujeres hispanas con desórdenes alimenticios. P. 38

La Prensa Gráfica (2003, 22 de junio). Anorexia, una enfermedad silenciosa. P. 45.

La Prensa Gráfica (2003, 10 de agosto). Testimonio: encerrada en la anorexia. P. 30.

La Prensa Gráfica (2003, 5 de octubre). Saludactiva.com contra la anorexia. P. 44.

Planeta Alternativo (2005, 1 de septiembre). El precio de la vanidad. Anorexia. El Diario de Hoy. Año 7, No 349.

Revista Dominical (2005, 25 de septiembre). Cuerpo de muñeca. La Prensa Gráfica. P. 28.

Documentos electrónicos

Asociación Americana de Psiquiatría (1995). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV. Barcelona: Masson S.A. [Versión electrónica]

Consumaseguridad (2004). Un nuevo estudio halla un gen que favorece el desarrollo de trastornos alimentarios. En Consumaseguridad.com. Recuperado el 18 de septiembre de 2005 de http://www.consumaseguridad.com/web/es/investigacion/2004/03/15/11347.php

Mejía León, H. (2003). La delgada línea entre la vida y la muerte. En laprensagrafica.com. Recuperado el 28 de octubre de: http://www.laprensagrafica.com/vivir/231545.asp

Laurance, J. (2005). Anorexia Linked to Brain Defect, Rather Than Social Pressures. En truthout.com. Recuperado el 9 de octubre de 2005 de http://www.truthout.org/cgi-bin/artman/exec/view.cgi/33/10198

Organización Panamericana de La Salud (2005). Seminario Internacional sobre desordenes en la alimentación. En ops.org.sv. Recuperado el 1 de noviembre de 2005 de http://www.ops.org.sv/noticia373.html

Rivera, M. (2003). Bulimia y Anorexia: sus marcas y trasfondos. En elsalvador.com. Recuperado el 28 de octubre de 2005 de: http://www.elsalvador.com/hablemos/220603/220603-4.htm

Something Fishy (s/f-a). Associated Mental Health Conditions and Addictions. En Somethingfishy.org. Recuperado el 20 de septiembre de 2005 de: http://www.something-fishy.org/isf/mentalhealth.php

Something Fishy (s/f-b). Common Misconceptions. En Somethingfishy.org. Recuperado el 20 de septiembre de 2005 de http://www.something-fishy.org/isf/misconceptions.php

Something Fishy (s/f-c). Issues for men with eating disorders. En Somethingfishy.org. Recuperado el 20 de septiembre de 2005 de http://www.something-fishy.org/cultural/issuesformen.php


[1] “Ana” es la personificación de la anorexia, que pone en evidencia la soledad que siente la enferma: Ana es su mejor y única amiga, que le va ayudar a mantener el control, a ser “bella”, y a enfrentarse a todos aquellos que se interpongan en su búsqueda por la perfección. Lo mismo ocurre con “Mia”, la personificación de la bulimia.

2] En http://www.xanga.com/groups/group.aspx?id=32767

[3] En http://www.xanga.com/groups/group.aspx?id=1032939

[4] En http://www.livejournal.com/community/1_danceissues/

[5] Allow Pro-Anorexia pages! En http://gopetition.com/online/855.html (recuperado el 16 de noviembre de 2005)