Anorexia nerviosa: III Diagnóstico, intervenciones.

Los criterios de diagnóstico clínico para la anorexia nerviosa se encuentran en el DSM-IV y en el CIE-10. Pero igual o más importante es la observación que realiza el profesional de la salud, quien debe estar alerta a ciertos signos.

Los signos de desnutrición pueden no orientar a la etiología, y exámenes médicos complementarios de rutina (hemograma, glucemia, orina, etc.) pueden arrojar resultados normales, a la vez que las pacientes dicen sentirse muy bien, y realizan sus actividades habituales. De hecho, la hiperactividad que presentan es, según ellas, una demostración de que están con energía (Bay y Herscovici, 1993).

Por ello, la entrevista diagnóstica es fundamental, y no debe basarse sólo en el aspecto somático. Esta entrevista permite descubrir si la paciente tiene un temor mórbido a engordar, lo cual es el eje central de la enfermedad. Bay y Herscovici (1993) recomiendan hacerle preguntas como: “¿te opondrías a comer si la comida no tuviera calorías?”, “¿te preocupa no poder parar de comer si comenzaras a alimentarte normalmente?”, “¿cómo te sentirías si comieras tres veces por día?”. El diagnóstico se puede realizar con cierto margen de confiabilidad si este temor enfermizo se acompaña de una pérdida de peso significativa y de amenorrea, en el sexo femenino, o de modificaciones en el interés sexual, en el sexo masculino.
La información necesaria para llevar a cabo la evaluación puede obtenerse del propio paciente, sus familiares, el personal de enfermería que la atienda (si hay hospitalización) y observaciones del terapeuta.

Más que al peso, a lo que se debe poner atención es a la organización mental que le subyace. Bay y Herscovici (1993) sostienen que el rasgo más característico de la organización mental en las pacientes con anorexia es el terror a engordar, a veces en una parte específica de su cuerpo (las piernas o los brazos, por ejemplo). La paciente se niega a verse delgada, dice que hay partes que aún están gordas, minimiza los síntomas y cuestiona y se opone al tratamiento. Esta resistencia se puede mitigar con la aparición de cansancio corporal, insomnio y otros trastornos.

Algunas pacientes dificultan el diagnóstico, sobre todo porque la negación de la enfermedad es característica (Planeta Alternativo, 2005); niegan su temor a la gordura, para engañar al clínico o sencillamente por negación de toda la enfermedad. Su actitud puede ser de rechazo, al ver al profesional como un enemigo que le hará ganar peso. Ello puede llevar a deformación y ocultación de hechos, por lo que es imprescindible una entrevista con familiares o amigos cercanos. Las pacientes también se aferran al recurso del engaño; Bay y Herscovici (1993) mencionan el caso de Hernán, de 16 años, quien se guardaba municiones en un reborde en el interior del calzoncillo, para que le aumentaran el peso durante el registro. Los padres pueden ayudar a descubrir estos engaños, o pueden defender a sus hijos, diciendo que ellos “no mentirían”. Aquí entra en juego un control médico experto.

Antes de realizar el diagnósitco, es necesario hacer el diagnóstico diferencial, para descartar que la situación de la paciente sea debido a otras enfermedades médicas, como el síndrome de la arteria mesentérica superior, el trastorno depresivo mayor, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico, enfermedad de Addison e hipertiroidismo.

Entre las condiciones médicas correlativas que pueden encontrarse en quien sufre anorexia nerviosa se encuentran manifestaciones cardiovasculares, gastrointestinales, renales, hematológicas, endocrinológicas y del eje hipotalámico-hipófiso, dermatológicas, y en la temperatura corporal. También es característica la violencia autoinflingida, por diversas razones.

Otros signos fisiológicos: los dientes presentan alteraciones en el esmalte cuando las pacientes son vomitadoras, Por la acidez de los vómitos, existe el riesgo de perder piezas dentales. Otro signo develador de esta costumbre son las lesiones en los nudillos de las manos, causadas por el roce con los dientes al introducir la mano para provocarse el vómito. Algunos pacientes también presentan (sialorrea) babeo, síntoma de escasa gravedad pero estridente. A largo plazo, quienes sufren anorexia tienen alto riesgo de desarrollar osteoporosis (disminución de densidad ósea), debido a la ingesta baja de calcio, proteínas y otros micronutrientes necesarios para la formación del hueso; al faltarles la regla, en el caso de las mujeres, están en una situación parecida a la menopausia: por falta de hormonas sexuales femeninas, no pueden retener en el esqueleto el poco calcio que toman (Riobó, 2001).

El tratamiento de pacientes con anorexia comienza, por lo general, con una dieta médica meticulosa y controlada, para restablecer el peso y la salud. De hecho, el objetivo prioritario debe ser la recuperación de peso, porque, como se ha explicado, muchos de los pensamientos alterados de la paciente están sustentados en la malnutrición. El clínico también debe prestar atención a la familia para poder enfrentarse a la gravedad del problema y proceso de hospitalización. Posteriormente, se resuelven los problemas psicológicos, familiares o sociales concurrentes (Coon, 1998; Riobó, 2001).

Si el grado de desnutrición es muy alto, se debe priorizar el ingreso hospitalario, posponiendo la evaluación conductual hasta que haya recuperación de un peso aceptable. Según la psiquiatra salvadoreña Claudia Padilla de Campos (en Planeta Alternativo, 2005), en términos generales, para tratar la enfermedad se requiere de dietas y control psicológico. Pero si hay trastornos de la situación metabólica, se necesitan controles médicos más específicos, por períodos prolongados. Por su parte, la nutricionista Fátima Alvarado (en Planeta Alternativo, 2005) sostiene que el proceso de recuperación y las secuelas dependen del tratamiento y de la motivación de la paciente. Con su colaboración, la rehabilitación nutricional y la normalización dietética corrigen secuelas físicas y hasta psicológicas, aunque éstas últimas suelen tardar mucho más.

Los tratamientos pueden ser ambulatorios o pueden requerir la hospitalización. Hay además una diversidad de terapias, que permiten diversas aproximaciones a la enfermedad: tratamiento farmacológico, modelo psicodinámico, modelo conductista, modelo cognitivo-conductual y educacional, terapia grupal y terapia familiar.