Anorexia nerviosa: II. Factores de riesgo.

2.1. Anorexia: paradigma de los factores en interacción.

La anorexia nerviosa constituye un cuadro muy complejo que entrelaza, de modo consistente y confuso, factores socioculturales, conductuales, neuroendocrinos, cognitivos, emocionales y somáticos. Las áreas participantes aún no están bien delimitadas. No se conocen sus mecanismos exactos de engarce, ni cuáles tienen un papel primario y cuáles secundarios, por lo que difícilmente se dispone de fórmulas terapéuticas definidas y metodologías de aplicación bien diseñadas y aplicadas con rigor. En definitiva, por ser un trastorno sociopsicobiológico, la anorexia nerviosa se considera el paradigma de los fenómenos interactivos y circulares (Toro y Vilardell, 1989).

Según la psiquiatra Claudia Padilla de Campos (en Planeta Alternativo, 2005), de 10 jóvenes que padecen anorexia, nueve están copiando una conducta, o lo hacen porque “es la moda”. Pero este trastorno no es simplemente querer verse bien y estar a la moda (La Prensa Gráfica, 10 de agosto de 2003), y la joven restante presenta las verdaderas causas, las cuales están ligadas a factores psicológicos, estados emocionales perturbados: problemas familiares, conflictos de infancia, y otros trastornos.

En estas jóvenes, sus comportamientos benevolentes “normales” se convierten en hostiles. Aparecen comportamientos de irritabilidad, mal carácter, situaciones conflictivas en la familia por causa del patrón alimenticio, y estados depresivos. Hay un trastorno de autopercepción que hace que duden o confundan sus propios sentimientos y sensaciones. El aspecto emaciado las enorgullece, porque es muestra de su eficacia, de su disciplina rigurosa con respecto a la comida. La conducta de desafío no es fortaleza o independencia sino una forma de defenderse del sentimiento de carecer de una personalidad definida, de sentirse incompetentes e impotentes. Hay un sentido autónomo deficitiario, al confrontar nuevas experiencias para los que no están preparados (Bay y Herscovici, 1993).

Según la internista-nutrióloga Ada Luz Rivas, y la psiquiatra Luz de Solórzano (La Prensa Gráfica, 10 de agosto de 2003), la anorexia puede durar toda la vida, y tiene un marcado y complejo trasfondo psicológico. El tratamiento requiere psiquiatra, nutriólogo o nutricionista y a veces endocrinólogo, por alteraciones hormonales. La familia también es importante en recuperación, y debe haber perseverancia de parte tanto de sus miembros como de la enferma.

Toro y Vilardell (1989) sostienen que el cuadro se compone por gran diversidad de factores de todo tipo, que interactúan permanentemente entre sí, condicionándose y potenciándose mutuamente. Los cambios y trastornos que trae consigo la anorexia suelen ocurrir simultáneamente y/o encadenadamente. Muchas de las fuentes consultadas dividen los factores que dan pie a la anorexia en predisponentes, precipitantes, y de mantenimiento: en cuanto a los factores predisponentes, no hay un único factor, ni se puede especificar uno en particular; los hechos precipitantes pueden ser tanto perturbadores -ser víctima de abuso sexual- como banales -un comentario sobre el cuerpo-.

Muchos de estos factores hacen su aparición simultáneamente y se relacionan íntimamente entre sí, mientras que otros pueden no estar presentes, sin que esto evite el desarrollo de la enfermedad. Está el problema adicional de que, muchas veces, no es posible determinar si un factor es tal, es decir una causa, o de hecho una consecuencia de la anorexia. No obstante estos dos obstáculos, y con el objetivo de lograr una mayor comprensión, en esta investigación, los factores de riesgo se categorizan de acuerdo a su naturaleza: biológicos y genéticos, psicológicos, cognitivos, familiares, socioculturales y otros.

2.2 Factores biológicos y genéticos
El comportamiento alimenticio puede afectar los cambios en los sistemas neurobiológicos y neuroendocrinos y viceversa, por lo que determinar la causalidad de la anorexia nerviosa en términos biológicos es un problema constante para los investigadores. Es seguro que hay un número de perturbaciones neuroquímicas asociadas a esta enfermedad, pero debido al carácter interactivo de neurobiología, dieta y peso, determinar cuál estado es el causal es altamente dificultoso (Wilson et al, 1996).

El rol exacto que juega la genética en el desarrollo un desorden alimenticio es aun objeto de especulación. Estudios familiares, incluyendo investigaciones con gemelos, sugieren que puede haber una predisposición genética a adquirir la anorexia nerviosa (Wilson et al, 1996). No hay estudios longitudinales apropiados para constatar el rol en la herencia (Lock et al, 2001), pero se ha encontrado que si se tiene un familiar con anorexia nerviosa, se corre mayor riesgo de desarrollarla (Henríquez, 2005). El rol de un historial familiar de sobrepeso es menos claro, pero hay evidencia de una mayor prevalencia de padres con sobrepeso entre las pacientes que sufren del subtipo de anorexia bulímica, que se explicará más adelante (Wilson et al, 1996). Estas familias presentan tasas de trastornos de ánimo más elevadas, y abuso de sustancias. Estas correlaciones sugieren que los factores genéticos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de los trastornos anoréxicos bulímicos (Sarason y Sarason, 1996).

Según investigadores en el hospital St. George’s, en Londres, la anorexia nerviosa podría ser causada por una disfunción cerebral, más que por presiones sociales. La disfunción consiste en una anormalidad en el riego sanguíneo hacia un área del cerebro, lo que afecta la imagen del cuerpo. “Las causas biológicas han sido menospreciadas, y las presiones socioculturales, sobreenfatizadas”, sostiene Bryan Lark, quien estuvo a cargo del estudio. “Debe haber una contribución biológica; de otro modo, todos serían anoréxicos, debido a las presiones socioculturales (…) no digo que la gente nace anoréxica, sino que algunos nacen con una predisposición genética a la anorexia, lo que hace más probable que la sufran. Si vives en una sociedad que promueve la delgadez como un ideal, tienes más probabilidades de desarrollar anorexia si tienes una predisposición biológica”. Los investigadores, a través de imagen cerebral y exámenes neurobiológicos, descubrieron la anormalidad del flujo sanguíneo, en una parte específica en un lado del cerebro, la cual ocurre sólo en gente con anorexia. “Si fuera el resultado de la inanición”, continúa Lark, “se esperaría un cambio global en el cerebro. Y tiende a no regresar a lo normal cuando el peso se recupera. Por ello pensamos que es más una causa que un efecto” (Laurance, 2005).

Por su parte, investigadores del Centro de Regulación Genómica de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona detectaron la variante de un gen que predispone al desarrollo tanto de la anorexia como de la bulimia. Los expertos, coordinados por el biólogo Xavier Estivill, detectaron, tras el análisis de más de 1,500 muestras de población española y europea, una variante en un gen que participa en la interacción de las neuronas, variante que se asociaría con la anorexia y la bulimia (Consumaseguridad, 2004).

Otros factores biológicos que se consideran potenciadores de la anorexia son una cantidad extraña de opiáceos endógenos, que son descargados en condiciones de inanición y promueven una adicción al estado de hambre; niveles reducidos de norepinefrina[1] y serotonina, que permanecen aun después de recuperar el peso; un nivel elevado de cortisol[2] en la sangre, que es un estimulante potente en la respuesta a la alimentación. Esta anormalidad se deriva de un desequilibrio en el eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal, y las perturbaciones comienzan antes de que la malnutrición severa ocurra y permanece como problema después del aumento de peso (Henríquez, 2005).

2.3 Factores psicológicos
Se sabe poco acerca de la vulnerabilidad individual, pero desde diversas orientaciones teóricas, se considera como factor crucial en el desarrollo de la anorexia el funcionamiento autónomo para establecer la identidad y acceder a la separación; en este sentido, los problemas vinculados a la autonomía son temas importantes para los adolescentes en general. Bruch (Yepes, 1990; Bay y Herscovici, 1993) considera que hay un déficit del yo, traducido en un sentido de “ineficacia personal”; la persona se percibe a sí misma como falta de control, sobre su conducta y sus necesidades (Coon, 1998).

A causa de su aparente pérdida de control, la persona hace intentos por controlar el exceso de peso. Este factor es importante porque predispone a la persona a hacer dieta, sobre todo si su autoestima depende de su aspecto, y precisamente hay más riesgo de sufrir presiones culturales en aquellas personas cuyos sentidos de autoestima se basan en la aprobación externa y la apariencia física; también se considera que parte de la propensión a desarrollar la anorexia proviene de poseer una personalidad “ansiosa y evasiva”, perfeccionista e inhibida emocional y sexualmente. Estas personas rara vez se rebelan, son sumamente sensibles al fracaso y a la crítica, y pueden tener un marcado temor de ser interpelado y humillado públicamente (Henríquez, 2005).

Muchas veces se enfatiza la dificultad del individuo para hacer frente a las demandas evolutivas de la adolescencia. Gunn (1989, en Lock et al, 2001) probó su hipótesis, acerca de que el desarrollo de un trastorno alimenticio era una acomodación a la pubertad. En un estudio de dos años, con niñas entre 7º y 10º grado, se descubrió que los problemas alimenticios eran una respuesta al cambio de la pubertad, sobre todo a la acumulación de grasa en el cuerpo. Las niñas que tenían los sentimientos más negativos sobre sus cuerpos durante la pubertad, tenían un riesgo mayor de desarrollar dificultades en la alimentación.

Akiskal y colaboradores (1983, en Bay y Herscovici, 1993) recabaron las posturas de diferentes autores acerca de la relación entre personalidad y trastorno. La primera postura es que la personalidad provee una predisposición caracterológica para el desarrollo de un trastorno: según Bruch (1973, en Bay y Herscovici, 1993), un factor etiológico es la personalidad premórbida es el que los niños son “perfectos”, gratifican a sus padres, y no están preparados para la experiencia de la separación propia de la adolescencia; fracasan al desarrollar autonomía de las figuras parentales, sobre todo de la madre, porque hay intrusividad y exceso de control; parecen tener conflictos respecto a la maduración sexual, y desarrollan una “persona” social que les permite sustraerse a enfrentamientos parentales. Pero este self es “falso”, y deficitiario en la subjetividad, lo que da mayor vulnerabilidad del yo en la niñez, y se actualiza en la adolescencia, debido a sus exigencias.

La segunda postura es que la personalidad no es un factor etiológico, sino que es el elemento que determina la forma en que se manifiesta la enfermedad. Según Garfinkel y Garner (1982, en Bay y Herscovici, 1993), el peor pronóstico de anorexia nerviosa se asocia a rasgos de personalidad inestable y neurótica.

La tercera postura es que los atributos de la personalidad son secuela de trastornos psiquiátricos, por tanto no hay un significado patógeno. Serán primarios los rasgos de personalidad que persisten luego del restablecimiento nutricional. Toda evaluación diagnóstica de pacientes con anorexia, mientras están desnutridos, debe considerarse absolutamente provisional. Bay y Herscovici (1993) sostienen que sería inapropiado hacer un diagnóstico de trastornos de personalidad, estando desnutrido o en etapa somática. Sin embargo, la prevalencia de trastornos de personalidad en individuos con trastornos alimenticios es incierta.

Strober (1980, en Bay y Herscovici, 1993) encontró determinados rasgos de personalidad en pacientes de anorexia, basándose en estudios realizados a adolescentes anoréxicos no crónicos: ansiedad neurótica, conformidad social, control e inhibición de la emocionalidad, evitación de estímulos, inseguridad social, excesiva dependencia y complacencia, falta de autonomía, y estructura de carácter rígido, obsesivo. Estos rasgos están altamente influenciados por la genética (Cloninger, 1986, 1987, 1988, en Lock et al, 2001). Como rasgos de personalidad de una persona “potencialmente anoréxica” se presentan la necesidad de aprobación externa, la tendencia a la conformidad, la falta de respuesta a las necesidades internas, el perfeccionismo y la escrupulosidad (Bay y Herscovici, 1993; Coon, 1998). La introversión y la depresión, por otro lado, se consideran factores complicantes de la enfermedad, que se vinculan a la desnutrición y a la condición del paciente.

Todos los autores consultados hacen énfasis en la presencia de baja autoestima, como núcleo y más poderoso potenciador de un desorden alimenticio. Ésta, más la pérdida del sentido de control, podrían considerarse como la raíz de los factores psicológicos que potencian la aparición de la anorexia.

2.4. Factores cognitivos
Bay y Herscovici (1993) y Toro y Vilardell (1989) enfatizan el hecho de que las cogniciones se distorsionan, de modo que el pensamiento se vuelve egocéntrico y dicotómico, sin puntos intermedios. La persona afirma que la delgadez es fundamental para sentirse bien, y su autoestima se regula por un sistema de valores que tiene como eje el peso. Estas cogniciones son desadaptadoras, entrañan un potencial ansiógeno y generan gran parte de la conflictividad que se da entre la anoréxica y las personas en su entorno.

Algunas de estar distorsiones cognitivas (Bay y Herscovici; 1993; Toro y Vilardell, 1989) son abstracciones selectivas: sacar conclusiones a partir de la consideración exclusiva de aspectos parciales del tema, basándose en detalles aislados, ignorando evidencia contradictoria (“sólo puedo controlarme a través de la comida”); sobregeneralización, o generalizaciones excesivas: crear una regla de un hecho y aplicarla a situaciones disímiles (“cuando comía hidratos de carbono estaba gorda; por tanto, debo evitarlos”); magnificación de los estímulos, o de posibles consecuencias negativas: connotaciones exageradas de cómo se sienten; razonamiento dicotómico: pensar en términos extremos y absolutos, de todo o nada; personalización y autorreferencia: interpretación egocéntrica de hechos impersonales (“la doctora me postergó la cita para que yo siga engordando dos días más”; “cuando como, siento que todo el mundo me mira” ); y pensamiento supersticioso: relación causa efecto de hechos no contingentes (“si como un dulce, se convertirá inmediatamente en grasa en el estómago”).

Se ha dicho que la anoréxica deseaba permanecer en la infancia, y por tanto tendía a razonar de modo infantil. Kowalski (1986, en Toro y Vilardell, 1989) administró una prueba de razonamiento formal a anoréxicas, adolescentes normales y niñas prepuberales; se comprobó que el razonamiento de las anoréxicas es más similar al de las adolescentes normales. En todo caso, estos pensamientos facilitan la precipitación del cuadro, llevando a la toma de decisión inicial encaminada a la práctica de una dieta restrictiva. A lo largo de la enfermedad, estos pensamientos son también factores de mantenimiento, sumamente resistentes al razonamiento crítico (Toro y Vilardell, 1989). Otro factor cognitivo de riesgo es la alteración de la imagen corporal. Este hecho parece ser central en muchos casos. La imagen corporal es definida como la representación del propio cuerpo en la conciencia (Riobó, 2001). La insatisfacción con esta imagen puede dar paso a los trastornos que afectan a la percepción del cuerpo, llamados trastornos dismórficos, que constituyen el punto central de la sintomatología en la anorexia nerviosa. Aún cuando la paciente está caquéctica, tiende a sobrevalorar sus dimensiones; la negación de la enfermedad parece guardar relación con esta tendencia a negar la delgadez.

Con respecto a la apreciación del tamaño y dimensiones del propio cuerpo se encuentran dos tipos de anomalías. La primera engloba las distorsiones perceptivas, en las que hay errores en la percepción de determinadas características corporales. El segundo tipo es una evaluación distorsionada, que puede dar lugar a reacciones de ansiedad, o a mitigarla: el supuesto sobrepeso desencadena una intensa angustia, pero este sobredimensionamiento suaviza el miedo a la enfermedad y hasta a la muerte. Estas distorsiones no siempre se refieren al cuerpo como un todo, sino que frecuentemente se limitan a zonas concretas, como muslos, abdomen, caderas, usualmente áreas corporales de dimensiones diferenciadas en los sexos, que tienden a ser más voluminosas en el sexo femenino (Toro y Vilardell, 1989). No está clara la razón por la que las anoréxicas tienden a sobreestimar las dimensiones de su cuerpo. Crisp (1980, en Toro y Vilardell, 1989) apunta que, siendo éste un trastorno especialmente adolescente, el error puede ser resultado del fracaso en adaptar las propias percepciones al reciente cambio de la forma corporal. Pero hay que recalcar que esta sobreestimación no se da solamente en pacientes con anorexia nerviosa. Toro y Vilardell (1989), citando a diferentes autores, señalan que esta cognición ocurre también en adolescentes no anoréxicas, personas obesas, mujeres de la población en general, accidentados con desfiguraciones físicas y otros grupos. En todo caso, Garner y Garfinkel (1982, en Toro y Vilardell, 1989) recuerdan que esta distorsión cognitiva sí se asocia con la anorexia nerviosa, así como a un locus de control más “externo”, mayor puntuación en depresión, más ansiedad y mayor anhedonia (falta de placer) física.

La distorsión de la imagen corporal constituye una alteración de la percepción “externa” de la persona. Pero también hay alteraciones de la percepción interna, llamada alteración interoceptiva. La anoréxica actúa “como si” los estímulos relativos al hambre, la saciedad y demás sensaciones corpóreas no fueran percibidos, o percibidos de modo anómalo. No responden al frío, poseen una aparentemente inagotable resistencia a la fatiga y ausencia de apetencias sexuales. También tienen dificultad para abordar e informar correctamente sobre sus estados físicos y emocionales (alexitimia). De igual modo, los procesos digestivos, desde la repleción gástrica hasta la evacuación, son objeto de atención para la anoréxica, con un punto de vista distorsionado. Dan cuenta, frecuentemente, de sensaciones alteradas de saciedad, como hinchazón, náuseas, dolores, molestias inespecíficas y hasta ausencia de sensaciones gástricas. No se sabe exactamente si estas alteraciones interoceptivas son un trastorno primario o una consecuencia de la evolución de la enfermedad, aunque muchos se inclinan por lo segundo (Toro y Vilardell, 1989).

Los pensamientos suelen preceder la acción. En este sentido, las cogniciones de la anoréxica, o mejor dicho, pre-anoréxica, mantendrán su comportamiento ulterior (Toro y Vilardell, 1989).

2.5. Factores del entorno inmediato
A pesar de que en sus inicios el estudio de la anorexia nerviosa se inclinaba al biologismo y al psicologismo (ver Porot, 1961), ya se consideraba al ambiente familiar como influyente, sobre todo al llegar a la pubertad, y que era frecuente la existencia de un verdadero drama de familia, que debía descubrirse y resolverse. De hecho, algunos investigadores consideran la dinámica familiar como causa posible de la anorexia. El terapeuta familiar Salvador Minuchin y sus colaboradores (1978, en Bay y Herscovici, 1993; ; Sarason y Sarason, 1996; Lock et al, 2001) postularon que cierto tipo de organización y funcionamiento familiar conduce al desarrollo y mantenimiento de este trastorno. Hay características predominantes en las familias que tienen un hijo anoréxico, y los patrones de interacción familiar llevan a que los síntomas de la hija tengan un rol central en la evitación del conflicto que subyace en la familia, y en el mantenimiento de un aparente equilibrio dentro de ésta.

Hay observaciones clínicas que confirman la consistencia entre la marcada inseguridad en los pacientes y las relaciones familiares perturbadas, pero, al igual que ocurre con gran parte de factores, es difícil determinar si estas características preceden a la enfermedad o son consecuencias de la misma (Bay y Herscovici, 1993; Wilson et al, 1996).

Distintas corrientes coinciden en la existencia de una patología interaccional en el núcleo familiar. Minuchin (Yepes, 1990; Bay y Herscovici, 1993; Sarason y Sarason, 1996) encuadra el perfil de las que él llama familias psicosomáticas, puesto que tienden a expresar los conflictos de modo somático. Constan de cuatro características.

La primera característica es la interferencia o aglutinamiento. Se refiere a una proximidad intensa de los miembros, que hace cualquier cambio repercuta en todo el sistema familiar. Hay interdependencia y/o intrusiones constantes, y la percepción de sí mismo y de los otros miembros no está bien diferenciada. Ante un conflicto, se genera una cadena de alianzas, por ejemplo, ante disputas entre los padres, el hijo se alía con uno de ellos. El espacio vital es frecuentemente usurpado, y ya que no hay un subsistema parental bien definido, los padres tienden a tener metas diferentes en cuanto a sus hijos.

Segundo, la sobreprotección. Ésta retarda el desarrollo de la autonomía y el buen desempeño de los hijos, quienes a su vez, sienten gran responsabilidad por proteger a la familia. Es típico que se inhiban las actividades fuera del ámbito hogareño.

Una tercera característica es la rigidez, o tendencia al mantenimiento del status quo. Hay inflexibilidad a la hora de modificar las pautas de interacción ante crisis evolutivas normales, por ejemplo, la entrada de los hijos a la adolescencia. Los padres pueden sentir que la integridad del núcleo familiar está amenazada por las nuevas exigencias de autonomía, a la vez que niegan cualquier necesidad de cambio en la familia. Se desarrollan los circuitos de evitación, y aquí el hijo portador del síntoma resulta útil: un hijo enfermo es la razón para estar juntos durante los fines de semana y las vacaciones. De modo imperceptible, la familia retiene la dinámica de cuando los niños eran pequeños.

La cuarta característica es la falta de resolución del conflicto. Los tres factores anteriores dan como resultados una baja tolerancia al estrés, y se racionaliza la evitación del conflicto, de modo que no hay negociación y los problemas no se resuelven. Puede que los miembros discutan y uno interrumpa o cambie de tema. En otros casos, el conflicto y las diferencias simplemente se niegan, de modo que se van acumulando, haciendo que aumente el estrés. El hijo es utilizado como agente desviador de los conflictos conyugales, para mantener este subsistema conyugal en equilibrio. Una manera de expresar esto es la triangulación, en la que el niño, sin importar lo que diga o haga, estará tomando partido por uno de los padres; otra, es la coalición padre-hijo, en la que se encuentra de modo estable del lado de uno de los padres contra el otro; en la desviación, los padres se unen, y protegen o acusan al hijo enfermo, que termina siendo el único problema familiar. Toda tensión marital es suprimida o ignorada.

En este sentido, la teoría de sistemas familiares de la psicopatología considera el síntoma del paciente como un mecanismo homeostático para mantener el equilibrio y la estabilidad familiares. La conceptualización de sistemas familiares de la anorexia nerviosa propone que el desorden unifica a la familia en ayuda del niño enfermo, mantiene la armonía y evita los conflictos en el matrimonio (Humphrey, 1995).

Las funciones familiares son, hasta cierto punto, mediadoras de los valores culturales. El riesgo de anorexia puede incrementarse si miembros de la familia, especialmente femeninos, presentan preocupación por el peso y la dieta, viendo el peso como una forma de evaluarse, y como algo que se “debe” controlar. De hecho, las madres que hacen dieta tienen más probabilidad de tener hijas que hacen dieta (Wilson et al, 1996). La disfunción familiar puede ser crucial en el desarrollo de la enfermedad, pero a la vez, como se verá más adelante, es crucial en el tratamiento (Bay y Herscovici, 1993).

2.6. Factores socioculturales
Toro y Vilardell (1989) han detectado un aumento de este trastorno alimenticio en progresión geométrica. Estos autores citan dos estudios, uno realizado en Suecia, y otro en un condado de Estados Unidos. En el primero, la incidencia anual, entre 1930 y 1960, se quintuplicó; en el segundo, la incidencia se estudió en los períodos 1960-1969 y 1970-1976, y en ambos se duplicó. Cabe resaltar que, en ambos estudios, este aumento ocurrió exclusivamente en la población femenina.

Dado que esta enfermedad no es de causa infecciosa o física (Toro y Vilardell, 1989), los cambios en la incidencia con el paso del tiempo deben encontrar su explicación en fenómenos del contexto social. La industrias de la moda ha ayudado a que se institucionalice como la más deseable de las apariencias el estar delgado; la persona delgada se equipara hoy a la persona saludable, con posibilidad de éxito social, con atractivo y que demuestra, a través de su apariencia, que cuida de sí misma. Pero sería ingenuo pensar que todo esto se debe a los medios de comunicación. Una de cada 100 a 150 niñas adolescentes de 15 años o más desarrolla anorexia. Ya que la mayoría están expuestas a presiones socioculturales similares, la frecuencia relativamente baja sugiere que quizás otros factores se asocien a ella (Sarason y Sarason, 1996).

En la población general, la considerada “normal”, hay un subgrupo de adolescentes del sexo femenino, entre 14 y 19 años, con pesos superiores a la media, de niveles socioeconómicos medios y superiores, de ambiente urbano, que bordean en comportamientos anoréxicos, pero no llegan a caer en ella. Las características descritas por el cuadro epidemiológico de la anorexia definen, en teoría, a los grupos en riesgo: mujeres adolescentes y jóvenes, occidentales u occidentalizadas, pertenecientes a niveles socioeconómicos medios y medio-altos. Algunos autores (Toro y Vilardell, 1989; Lock et al, 2001) definen los tipos de experiencias en el ámbito sociocultural, que llevarían a este grupo de riesgo a desarrollar la enfermedad:

a) Presión social y coacción mediática

Patrones estéticos corporales imponen un ideal de belleza, y quienes comparten las características de este modelo se evalúan de modo positivo; quienes se apartan, padecen, muchas veces, baja autoestima. Los medios de comunicación masivos juegan un papel importante, y a la vez paradójico: a pesar de la diversidad de medios en la actualidad, desde la radio hasta la Internet, hay una creciente homogenización de contenidos, y una tendencia a las mismas fuentes, siendo influencia predominante la escala de valores propia de Estados Unidos.

Se hace un constante énfasis en la apariencia: el cine, las fotografías en revistas, anuncios y programas que promueven la reducción de peso, los datos “íntimos” de mujeres “famosas”, la literatura pro-delgadez, la ropa diseñada y modelada para cuerpos delgados que no puede usarse con éxito por personas “promedio” (Toro y Vilardell, 1989; Henríquez, 2005) y muchos otros mensajes relativos a la delgadez y la belleza determinan el estado de opinión o evaluación corporal de gran parte del público.

El mercado de la publicidad comercial inclina a las personas a favor de la pérdida de peso, incorporando, potenciando y concretando el estereotipo estético. Las revistas femeninas incitan a la delgadez de modo directo (textualmente) o indirecto (imágenes). El argumento predominante es que la delgadez es salud, y se llega así a vender más la motivación estética que la sanitaria.

La “cultura de la delgadez” viene a ser un valor positivo, una meta, un modelo corporal, un criterio central de evaluación: ser delgada es triunfar, tener éxito, ser mujer (Toro y Vilardell, 1989). El cultivo e interiorización de estos “valores” pueden significar una presión abrumadora.

b) El cuerpo femenino
Está comprobado que no hay una relación de la enfermedad con el sexo genético, por lo que el predominio en cuanto al padecimiento de esta enfermedad debe estar forzosamente relacionado con aspectos psicosocioculturales del sexo, con el “papel sexual”, los comportamientos, cogniciones y sentimientos comunes a individuos de un sexo en una comunidad, adquiridos por el proceso de tipificación sexual.

Aquí entra en juego la condición social de la mujer. El culto al cuerpo femenino en muchas sociedades implica el cultivo del cuerpo como forma de éxito social, lo que trae una equiparación entre autocontrol y adelgazamiento, autoestima y aceptación social del propio cuerpo en función de cánones arbitrariamente fijados. Ya no se trata tanto de que la mujer se constituya en un cuerpo/objeto, sino de que la interiorización de una normativa sociocultural lleva a la mujer a convertirse en esclava de ese cuerpo/objeto, creyéndose propietaria de él, aunque en realidad llega a ser poseída por él (Toro y Vilardell, 1989).

Leon (1984, en Toro y Vilardell, 1989) describe las implicaciones del papel sexual femenino en los trastornos alimenticios. Esta autora define algunas pautas sobre este papel. Primero, el comer en público: comer en grandes cantidades es considerado en la mujer como “vergonzoso” e “impropio”. En los varones, los atracones son aceptados y hasta exhibidos, como asociados a la masculinidad. Segundo, responder a la forma corporal ideal: en los varones se inculca la búsqueda del volumen muscular, la obtención de una imagen de ponencia física, con tamaño y apariencia superior a la mujer. La cultura dominada por varones requiere la delgadez femenina para limitar simbólicamente el poder sobre la mujer. Tercero, los rasgos físicos: el concepto de cuerpo y facciones está mejor definido para la mujer. Las transformaciones de su cuerpo la obligan a centrarse en él, y así aprende a dedicarle atención especial a él; la llegada de la menstruación, la forma de vestir, el maquillaje, son algunos de los elementos que se discuten, valoran, promueven y critican desde muy temprano. La mujer se identifica con ella misma a través del cuerpo, su autoimagen importa más que para el hombre la suya.

Mientras que la maduración física de los varones incluye desarrollo de músculo y tejido sin grasa, las niñas experimentan ganancia de peso en la forma de tejido graso. Por tanto, como factores asociados a ser del sexo femenino, se encuentran tener un cuerpo “en forma de pera” y alto un índice de masa corporal, que las aleja del ideal cultural del cuerpo (Wilson et al, 1996; Lock et al, 2001).

La tarea de integrar los cambios en la autoimagen puede ser especialmente difícil para quienes se desarrollan precozmente: además de un crecimiento mayor a comparación de su grupo, que puede llevar a la dieta, problemas de ajuste pueden resultar de la reacción de los padres, ya sea que reaccionen con preocupación y sobreprotección ante el desarrollo sexual temprano de su hija, o le proporcionen libertad para enfrentarse a experiencias para las que puede no estar preparada cognitiva y/o emocionalmente (Wilson et al, 1996).

Aún a las muñecas Barbie se les ha culpado de jugar un rol en el desarrollo de los trastornos alimenticios (Something Fishy, s/f), porque, además de tener proporciones físicas ficticias, se inclinan a la creencia de que las posesiones materiales, la belleza y la delgadez dan como resultado felicidad. Desde su creación en en 1959, la muñeca Barbie ha representado los parámetros estéticos de cada época, y las medidas se van invirtiendo no sólo en el plástico, sino también en la pasarela (Revista Dominical, 25 de septiembre de 2005). Por supuesto, estas muñecas no son la causa del aumento de la anorexia,pero pueden contribuir a la interiorización de las expectativas sociales, sobre todo en niñas.

c) Normas de alimentación y dieta
La población recibe mensajes contradictorios en cuanto a salud y alimentación. Hay una invitación permanente a saborear comidas en grandes cantidades, mientras se hacen demandas sobre el control de peso. Es una relación inversa entre la abundancia de la oferta de comida y el peso corporal en el sexo femenino, y la presión puede ser tal, que las personas llegan a perder la noción de su cuerpo, sintiéndose con sobrepeso aunque sean normales o delgadas.

La sociedad prescribe la dieta para quienes no llenan el ideal corporal, y quienes naturalmente presentan más masa corporal corren más riesgo de repetir muchas dietas sin éxito. En este caso, la dieta se refiere a una restricción rígida y no saludable de la ingesta calórica, saltos de comidas, y excesiva evitación de comidas específicas para alcanzar determinados peso y forma corporales. La dieta, sin embargo, puede llevar a un exceso de alimentación y conllevar un alto riesgo para desarrollar un desorden alimenticio. Esto es debido a las secuelas biológicas y psicológicas de hacer dieta: descensos significativos en ingesta calórica puede reducir el metabolismo, de modo que la pérdida de peso está impedida, formando un círculo vicioso de dieta y vulnerabilidad de sobrealimentación. Psicológicamente, la dieta severa crea un sentido de deprivación y vulnerabilidad a la pérdida del sentido de control (Wilson et al, 1996).

d) Cultura y posición socioeconómica
Muchos autores sostienen que la anorexia es, en principio, propia de la sociedad opulenta, donde hay abundancia cuantitativa y cualitativa de alimentos, por lo que éstos no son considerados artículos de primera necesidad. Por tanto, se sostiene que la anorexia no se distribuye homogéneamente entre todos los estratos sociales. Crisp y Garnel y Garfinkel (en Toro y Vilardell, 1989) han verificado que la gran mayoría de anoréxicas provienen de clases altas. Sin embargo, a partir de mediados de la década de 1970, se ha dado una tendencia a la igualación en función de la clase social. Esta asociación se ha contrastado sistemáticamente en el mundo occidental desarrollado. Toro y Vilardell (1989) sostienen que la anorexia es prácticamente inexistente en otras culturas, específicamente en el Tercer Mundo; a su vez, la población de raza negra de Estados Unidos también parece ser afectada en proporciones mínimas. En ese país, en Nueva York, entre 1970 y 1976, la incidencia de la enfermedad en mujeres blancas era de 3.26 por 100,000, mientras que en las mujeres negras, de 0.42. En contraste, en Japón se detectaron 224 casos en hospitales universitarios desde la finalización de la Segunda Guerra Mundial hasta 1983. Pero como en otros casos, la incidencia va creciendo geométricamente, y esto se interpreta como consecuencia de la progresiva occidentalización de ese país (Toro y Vilardell, 1989).

El Departamento de Psiquiatría del Hospital General de la capital de Malasia, Kuala Lumpur, no recibió un solo caso de anorexia entre 1976 y 1978. Los 18 psiquiatras existentes en Malasia en la época reportaron en un lapso de nueves años, de 60,000 pacientes, 30 casos de anorexia en mujeres y dos en hombres; de todos estos, sólo una mujer era malaya, y el resto eran chinos, indios o euroasiáticos. Los malayos frecuentemente bromean acerca de la delgadez como signo de “excesos sexuales”. Esta actitud sociocultural puede ser fundamental en la prevalencia de la enfermedad. Asimismo, hasta inicios de la década de 1980 se habían reportado tres casos de anorexia en caribeñas, pero éstas eran atendidas en Londres, y eran hijas de inmigrantes ya integrados a la sociedad británica, y de niveles económicos relativamente elevados para su lugar de origen (Toro y Vilardell, 1989). Según un estudio presentado en la Conferencia de Trastornos de Apetito, en Boston, en el año 2002, los trastornos alimenticios eran considerados propios de las mujeres blancas. Se pensaba que las mujeres hispanas eran inmunes a estos trastornos, porque tenían otra imagen de su cuerpo y diferentes expectativas culturales; sin embargo, con la aparición de celebridades hispanas, estas expectativas están empezando a cambiar. Funcionarios del área de salud consideran que, precisamente, los trastornos alimenticios comenzaron a afectar a las mujeres hispanas cuando la popularidad de la cultura latina creció en años recientes. Pero además de la imitación de modelos, ocurre porque enfrentan discriminación en el plano laboral, y tratan de ajustarse a las reglas sociales. “La cultura dominante cree que la delgadez es belleza y que conduce al éxito”, sostiene Catherine Shisslak, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona (La Prensa Gráfica, domingo 8 de junio de 2003).

e) Etapa adolescente

En la anorexia, por no estar vinculada directamente a factores biológicos, no importan tanto las transformaciones somáticas de la adolescencia, sino la adolescencia como fenómeno cultural y psicosocial. La adolescencia es la etapa en la que la persona aprende sobre su propia identidad, adquiere nuevas pautas conductuales, cognitivas y emocionales de su medio social. La aprobación social proviene de sus pares, y compartir los valores del grupo se relaciona a la autoestima. Aceptar el cuerpo se condiciona a los criterios del grupo, que a su vez están determinados por modelos sociales. Los jóvenes se enfrentan a muchas elecciones mientras crecen, pero el cuerpo y el volumen de éste no está entre ellas, y aquí aparece la frustración, si no se amolda a los deseos y esperanzas. El peso significa alejarse del modelo vigente e interiorizado, exponerse a la desaprobación del grupo, y demostrarse autocontrol insuficiente. La pérdida de peso trae sentido de triunfo para la adolescente, es una victoria cultural importante porque personifican imágenes corporales idealizadas por los medios (Henríquez, 2005).
Además, se sostiene que la sintomatología anoréxica es una defensa adaptativa diseñada para lidiar con el conflicto entre la adolescencia y la necesidad de orden y predictibilidad (Wilson et al, 1996). En la anorexia hay una búsqueda de apariencia infantil, lo que hace que se valore la amenorrea una vez que ésta aparece (Riobó, 2001).

f) Grupos en mayor riesgo
Hay ciertos grupos homogenizados en función de intereses o actividades, como bailarinas, atletas y modelos (Sarason y Sarason, 1996; Something Fishy, s/f) que presentan un riesgo aún mayor de desarrollar anorexia. Una bailarina de ballet, por ejemplo, está consciente de cómo luce su cuerpo: viste ropas ajustadas, y baila frente a un gran espejo; cada bailarina debe verse a sí misma por horas, y no tiene más opción que hacerlo junto a otras como ella, con las que inevitablemente se compara. Garner y Garfinkel (en Toro y Vilardell, 1989) compararon dos grupos en alto riesgo, uno de bailarinas y otro de modelos, con uno de estudiantes de música. Los resultados obtenidos indican que el factor clave no parece ser la competitividad entre los miembros del grupo, sino la misma dedicación a actividades que subrayan el valor de la delgadez.

Atletas masculinos y femeninos pueden entrar en comportamientos para controlar su peso, incluyendo alimentación anormal, para mantener su desempeño. Pero es preciso distinguir los comportamientos, aun cuando extremos, enfocados en mantener un peso bajo por razones de desempeño y la psicopatología de un desorden alimenticio. Para esto, la clave es la significación de estos comportamientos para el atleta: puede ser un comportamiento puramente instrumental, que no persista durante las temporadas en las que la presión es baja, y no se acompaña de ideas sobreestimadas sobre el peso para autoevaluación (Wilson et al, 1996). En este caso, no es un fenómeno clínico.


[1] Molécula monoamina neurotransmisora. Los neurotransmisores son moléculas por medio de las cuales las neuronas se comunican entre sí (Rains, 2001).

[2] Hormona que forma parte de la activación de una respuesta de estrés (Rains, 2001).